ALLERGIA A FARMACI

Le reazioni da farmaci possono essere suddivise in:
1) Reazioni prevedibili, collegate al farmaco, che consistono in reazioni da sovradosaggio, da effetti collaterali, da effetti secondari o interazioni tra farmaci. In questo caso è sempre responsabile l'effetto farmacologico principale o secondario del farmaco somministrato.
2) Reazioni imprevedibili o legate al soggetto; consistenti in reazioni da intolleranza a un determinato farmaco, idiosincrasia, per alterazioni enzimatiche generiche, e reazioni da allergia o pseudoallergia. Il termine quindi di reazione allergica a farmaci deve essere riservato per quelle reazioni in cui il farmaco agisce come un allergene e induce uno stato di ipersensibilità. Il tipo di reazione di ipersensibilità può essere vario e interessare tutte e quattro le reazioni secondo la classificazione di Geli e Coombs. Si parla quindi di reazioni allergiche da farmaci in senso lato allorché vi sia in causa un meccanismo di tipo immunologico.

Epidemiologia

Le reazioni avverse a farmaci in generale colpiscono circa un 10% della popolazione o un 30% dei soggetti ospedalizzati. Di tutte le reazioni avverse a farmaci quelle propriamente allergiche costituiscono un 10%. Sono quindi di per sé reazioni rare. I farmaci più frequentemente implicati nelle reazioni di tipo allergico sono costituiti da antibiotici, quali la penicillina, le cefalosporine,ei sulfamidici e dagli antinfiammatori non steroidei, come aspirina, derivati pirazolonici e altri farmaci antinfiammatori. Tuttavia qualunque farmaco può essere causa di una reazione da ipersensibilità. E' importante sottolineare che le sostanze possono essere chimicamente si divide in due gruppi, quelle a basso peso molecolare, inferiore ai 1000 daltons, e quelle ad alto peso molecolare. Se quelle ad alto peso molecolare possono agire di per sè come allergeni completi e dare una sensibilizzazione, e questo accade con gli ormoni e con le sostanze proteiche, le sostanze a basso peso molecolare, che costituiscono la quasi totalità dei farmaci, devono precedentemente coniugarsi con una proteina corporea per poter agire come sostanze sensibilizzanti. Nel gruppo delle sostanze a basso peso molecolare ricordiamo la penicillina, col suo determinante maggiore penicilloilico che coniugato alla polilisina dà un allergene completo, e, fra gli anestetici generali, i derivati dell'ammonio quaternario tra cui la succinilcolina, il pancuronio e l'atracurium. In particolare questi farmaci, pur essendo a basso peso molecolare, non necessitano di una coniugazione ma possono agire direttamente come allergeni.

Aspetti clinici

Le manifestazioni cliniche dell'allergia da farmaci sono le più molteplici. Si possono avere delle manifestazioni generalizzate tracui l'anafilassi, la malattia da siero, la febbre da farmaci e reazioni simili al lupus eritematoso sistemico e vasculiti. Abbiamo poi reazioni che coinvolgono predominantemente un organo o un sistema. In primo luogo le reazioni dermatologiche che sono le reazioni più frequenti; fra esse soprattutto esantematiche, orticaria/angioedema, ma anche dermatiti da contatto, eritema fisso da medicamenti, eritema multiforme (che include la sindrome di Stevens-Johnson), dermatite esfoliativa, epidermolisi tossica necrotica o sindrome di Lyell e reazioni da fotosensibilità; poi possiamo avere coinvolgimento respiratorio, con asma, polmoniti da ipersensibilità, Infiltrati polmonari con eosinofilia e vasculiti polmonari; reazioni ematologiche con citopenie, eosinofilopenie; colestasi epatica con danno epatocellulare; reazioni a livello renale quali glomerulonefriti, nefriti interstiziali, sindrome nefrosica e linfadenopatia.

Diagnosi

epidermolisi necrotica, con reazione bollosa

La diagnosi è basata sull'osservazione dell'aspetto clinico della reazione e sulla ricerca del farmaco in causa. Quest'ultima ricerca tuttavia non può essere basata sulle cutireazioni che risultano valide solo per le sostanze ad alto peso molecolare o per quelle a basso peso per cui sia disponibile, a scopo diagnostico, il coniugato con una proteina. Questo è in pratica possibile solo per la penicillina; in tutti gli altri casi la diagnosi deve essere basata sulla presenza in anamnesi di ulteriori reazioni per lo stesso farmaco o sulla correlazione tra una determinata manifestazione clinica e il farmaco che più frequentemente la può causare e in ogni caso la ricerca del farmaco coinvolto è molto difficile. L'effettuazione delle cutireazioni con i farmaci incriminati o sospettati è una pratica da abolire;esse risultano non sensibili e non specifiche, nella maggior parte dei casi infatti il componente in causa non è il farmaco stesso ma un suo metabolita e quindi la cutireazione risulta inutile. Tuttavia anche la sua pericolosità non può essere sottovalutata sia per la possibilità di scatenare reazioni con la cutireazione stessa, sia per la possibilità, anche se remota, di sensibilizzare il paziente. Allorché si debba somministrare un farmaco, per cui si sospetta la presenza di una pregressa reazione di ipersensibilità per il paziente o che in ogni caso debba essere un farmaco alternativo a uno sicuramente pericoloso, è importante eseguire un test di tolleranza, ovvero somministrare il farmaco da testare in piccole dosi crescenti seguendo il concetto che le piccole dosi potranno scatenare reazioni lievi e la mancanza di reazioni alle dosi più piccole può costituire un presupposto della mancanza di reazioni alle dosi più elevate.
Test in vitro per la diagnosi di allergia a farmaci non sono disponibili. Si può effettuare il RAST per la penicillina, commercialmente disponibile solo per il determinante maggiore; ma poiché come è noto anche i determinanti minori sono molto importanti, un RAST negativo non esclude la presenza di allergia.

 

Problemi particolari vanno considerati per i singoli farmaci.

Penicilline e cefalosporine

L'ampicillina è il farmaco che dà in assoluto più reazìoni: l'incidenza aumenta se sono presenti patologie associate, quali la mononucleosi infettiva o l'iperuricemia. La manifestazione più frequente dell'allergia all'ampicillina è il rash diffuso che usualmente non è di tipo immunologico, al contrario dell'orticaria angioedema che è sempre una manifestazione di allergia.

Sulfamidici

. Sono frequentemente in causa.Una sensibilizzazione ad essi può essere determinata da una sensibilizzazione estesa a qualunque farmaco del gruppo delle sulfanilidiidagli agenti antidiabetici, agli ipoglicemizzanti orali, ai diuretici. Le manifestazioni più comuni sono costituite da orticaria-angioedema, ma anche da eritema multiforme.In questi casi non è assolutamen¬te possibile effettuare test di tolleranza. Un 'alta prevalenza di allergia ai sulfamidici si ha nei soggetti infettati da HIV con manifestazioni da Pneumocisti carinii.

Macrolidi

Sono raramente in causa nel provocare reazioni allergiche, tuttavia nella popolazione di soggetti allergici ad altri antibiotici è possibile trovare anche un 10% di allergia ai macrolidi, che tuttavia sono considerati i farmaci alternativi più sicuri.

Antinfiammatori non sterodei

(FANS). Fra i FANS i derivati del piramidone, noramidopirina e amidopirina sono più frequentemente in causa. Essi possono dare reazioni anafilattiche e reazioni di orticaria-angioedema. L'aspirina è il FANS in assoluto che più frequentemente dà reazioni allergiche, anche se rispetto al largo uso la prevalenza possa essere stimata attorno allo 0,3% e quindi sia relativamente piuttosto bassa. Il pericolo di allergia all'aspirina aumenta in certe categorie di soggetti quali quelli affetti da asma, soprattutto adulti, e la prevalenza aumenta ulteriormente se oltre all'asma essi hanno poliposi nasale. In questo caso circa il 23- 25 "le dei soggetti hanno intolleranza all'aspirina.

Anestetici generali

Gli unici a dare problemi su larga scala sono i curarici, derivati dell'ammonio quaternario e il tiopentone sodico. Per tutti gli altri farmaci usati in anestesia il rischio di reazione è molto basso.

Anestetici locali

Contrariamente a quanto comunemente ritenuto le reazioni da anestetici locali non sono quasi mai di tipo allergico. Molto frequentemente reazioni di tipo vagale o sincopi o reazioni dovute al vasocostrittore (adrenalina, norepinefrina) contenuto, possono verificarsi dopo una iniezione con un anestetico locale. Le reazioni allergiche sono assolutamente trascurabili.
Vaccini e sieri eterologhi. Attualmente i sieri eterologhi vengono utilizzati nel trattamento delle punture di vipera, delle punture di serpenti velenosi, dei morsi di tarantola, oppure sono una terapia di seconda scelta delle reazioni di rigetto di trapianto. La malattia da siero che ne deriva è quindi molto meno frequente, anche se attualmente farmaci di tipo non proteico, fra cui soprattutto i FANS, possono essere causa della malattia da siero. Reazioni al vaccino antitetanico sono relativamente poco frequenti ma si possono verificare. Nei casi in cui queste reazioni siano di tipo allergico e la vaccinazione sia assolutamente necessaria si può procedere ad una desensibilizzazione con iniezioni a piccole dosi subentranti fino alla somministrazione del preparato in toto. La desensibilizzazione per il tossoide tetanico è rischiosa e va fatta allorché non sia sufficiente l'utilizzo alternativo di gamma globuline umane (es. Tetuman 250/500 mg i.m.). Problemi molto meno frequenti possono essere causati dall' insulina, che può causare reazioni cutanee nel 5-10% dei soggetti trattati; in questi casi non va sospeso il farmaco ma diminuita la dose e rarefatte le somministrazioni sino ad ottenere un ritorno alla tolleranza da parte del soggetto.Nel caso di rezioni sistemiche, che si verificano molto raramente (meno dello 0, 4% dei soggetti trattati), si può provare un cambio di insulina passando ad insulina umana ricombinante.Altrimenti si può procedere ad una desensibilizzazione per l'insulina con schemi ben codificati. Trattamento. Il trattamento delle reazioni da farmaci prevede il trattamento delle manifestazioni in atto ricordando in particolare che la sindrome di Stevens-Johnson e la sindrome di Lyell, per quest'ultima la mortalità è molto elevata (30%). devono essere trattate fin dall'inizio con corticosteroidi per via sistemica fino alla scomparsa delle lesioni.In tutti gli altri casi andrà trattata la manifestazione di base con la terapia usuale.Sarà importante inoltre eliminare completamente il farmaco in causa ed evitarne ulteriori somministrazioni. La terapia specifica si basa quindi sulla eliminazione del farmaco in causa e come già detto sulla ricerca di farmaci alternativi nel caso si presenti la necessità.

 

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