Amebiasi, la clinica

appunti del dott. Claudio Italiano

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Clinica.

Entoamoeba histolytica con estroflessioni pseudopodicheLa sintomatologia è estremamen­te variabile in rapporto all'ampia gamma di effetti patologici prodotti dal protozoo. La sola conside­razione del grande numero di portatori sani rispetto agli ammalati permette di ritenere la sindrome clinica legata alla resistenza dell'ospite, alla massività dell'infestazione, al ceppo, alla zona colpita ed alla sua estensione. È piuttosto difficile determinare il periodo di incubazione dato che l'infezione può restare a lungo silente; si è tuttavia osservato, in soggetti volontari, che esso dura mediamente 9 giorni con oscillazioni fra 1 e 44. In genere, l'inizio della sintomatologia è insidioso e consiste in irregolari movimenti intestinali con emissione di feci semiliquide 1-2 volte al dì; può comparire all'improvviso una intensa diarrea mucosa con feci liquide, sino ad essere costituite da ammassi di muco denso gelatinoso, striato di sangue o color lavatura di carne con fiocchi di muco. Compare quindi tenesmo, mentre si accentuano i dolori, soprattutto prima e dopo la defecazione, localizzati per lo più lungo il decorso del colon discendente. All'esame obiettivo lo stato generale risulta più o meno compromesso: la lingua è impaniata ed arida, si apprezza, dolorabilità addominale alla palpazione, specie nella fossa iliaca destra e sinistra; il fegato è aumentato di volume e dolente alla palpazione.

 

Dopo 2 o 3 settimane le condizioni migliorano spontaneamente e si può avere guarigione, oppure solo una remissione costellata di miglioramenti e peggioramenti. Ne consegue un graduale instaurarsi di uno stato anemico con disidratazione e comparsa di febbre, spesso modica, raramente elevata: si passa cioè alla fase cronica.La fase cronica, che può far seguito alla forma acuta o essere apparentemente primitiva, è caratterizzata da periodi di alternanza di lieve diarrea e di stipsi ostinata, da spiccata compromissione dello stato generale, astenia e anoressia. Il quadro può assumere un carattere proteiforme che va dalla semplice dispepsia alle gravi coliti, dalle forme neuroasteniche con cefalea, ipereccitabilità nervosa, alle forme anemiche criptogenetiche, fino alle pseudo­tumorali che simulano la tbc o il cancro. Si possono anche osservare numerose sindromi, una volta etichettate come "inconsuete". Fra esse vanno ricordate: la forma asintomatica, nella quale i sintomi sono così modesti da far considerare il paziente più come portatore che come malato; le proctiti e proctosigmoiditi amebiche; la forma febbricolare, nella quale la febbricola è l'unico segno, mentre altre volte essa si associa a spasmi colici, segni di alterata funzionalità epatica, disvitaminosi del gruppo B, etc., la sindrome pseudo-tubercolare, con febbricola, dimagramento, algie retrosternali; la sindrome pseudo-appendicitica, pseudo-colecistitica, pseudo-anginosa. Vanno ancora ricordate le sindromi post-amebiche, in cui la guarigione dell'infezione, dopo eliminazione del parassita, può lasciare una serie di sequele morbose sufficienti a perpetuare i disturbi intestinali per deficit della funzionalità epatica, pan­creatica o enterica; queste sindromi non si avvantaggiano della terapia specifica antiamebica. L'amebiasi epatica può insorgere nel corso della dissenteria amebica acuta, durante la fase cronica o anche dopo una forma intestinale frusta, sì da apparire clinicamente primitiva. Nella prima fase della malattia si ha un'epatite congestizia, che successivamente può andare incontro a focolai di colliquazione che tendono alla confluenza ed alla formazione dell'ascesso epatico amebico o epatite colliquativa amebica. È possibile mettere in evidenza, con l'anamnesi, frequenti disturbi intestinali attribuibili a dissenteria amebica ed esemplari amebici possono essere rinvenuti nelle feci. È da tener presente che la malattia può manifestarsi senza alcun precedente o coesistente interessamento intestinale. La sintomatologia dell'epatite congestizia è caratterizzata da epatomegalia dolorosa, di tipo gravativo, all'ipocondrio destro, che si irradia verso la spal­la e si accentua con i colpi di tosse, le profonde in­spirazioni e la palpazione. La febbre è più o meno elevata, subcontinua o remittente, non preceduta da brivido: non vi è spiccata compromissione dello sta­to generale. L'epatite amebica può guarire mediante una appropriata terapia oppure evolvere verso la colliquazione. L'epatite colliquativa può instaurarsi rapidamente oppure dopo un decorso prolungato. Il fegato è notevolmente aumentato di volume, dolente, di consistenza molle. I dolori molto intensi; la febbre ele­vata di tipo settico; le condizioni generali intensamente compromesse; la cute pallida e talora subitterica. L'ascesso unico o multiplo, se superficiale, fa rilevare una tumefazione nella zona cutanea cor­rispondente, edema e senso di fluttuazione alla pres­sione. Il dolore, localizzato a uno degli spazi intercostali sopra il lobo destro del fegato, è indicativo per la formazione dell'ascesso. Nel sangue periferico si ha una spiccata leucocitosi neutrofila e la velocità di eritrosedimentazione è fortemente e costantemente elevata; le sue modificazioni in corso di terapia sono un utile criterio di valutatone del decorso della malattia. La radiografia del torace mette in rilievo un emidiaframma destro sollevato ed ipomobile. La malattia è grave ed il paziente non opportunamente trattato, va incontro a cachessia ed all'exitus. Altra localizzazione extraintestinale dell'ameba è quella pleuropolmonare quasi sempre secondaria ad una amebiasi epatica. L'ascesso epatico può farsi strada attraverso il diaframma e inondare la pleura, oppure aprirsi in un bronco dando luogo ad una vomica di "pus color cioccolato" che può essere un evento favorevole per il drenaggio del pus attraverso l'albero tracheobronchiale, ma talvolta può portare a morte per soffocazione. La sintomatologia è caratterizzata da febbre elevata, dolore toracico, tosse. Il quadro radiologico di un innalzamento della cupola del diaframma con infiltrazione del polmone sovrastante è fortemente indicativo della malattia. Localizzazioni metastatiche rare sono quelle spleniche, renali, cerebrali. Sono state descritte anche pericarditi e peritoniti amebiche da rotture di ascessi epatici e lesioni cutanee dovute ad ascessi fistolizzati, molto dolorose e destruenti. me acute che croniche. Fra esse vanno ricordate le enterorragie con peritonite saccata o diffusa, la stenosi del lume intestinale con crisi subocclusive. L'amebiasi intestinale può avere un decorso particolar­mente grave specie quando si associa un'infezione batterica da shigella, E. coli, enterococco, etc. Frequenti sono le infezioni batteriche delle vie uroge­nitali: cistite, pielonefrite, epididimite. Non eccezio­nali le associazioni con il carcinoma del retto o del sigma, con la giardiasi e con le schistostomiasi. 

Diagnosi.

La diagnosi clinica di infezione amebica risulta alquanto difficoltosa poiché può essere confusa con altre affezioni batteriche o protozoarie. La Shigellosi in genere provoca forme più acute ed epidemiche; la febbre è solitamente più elevata, le scariche più numerose e meno emorragiche. La rectosigmoidoscopia, ben tollerata nella forma ame­bica, dove rivela le tipiche lesioni, è molto dolorosa nella shigellosi. La colite ulcerosa criptogenetica presenta le maggiori difficoltà discriminative, ma la ricerca coprologica dell'ameba ed i reperti proctoscopici e radiologici possono dirimere ogni dubbio. L'epatite amebica va differenziata dalla colangite, dalla idatidosi epatica, da un ascesso epatico o subfrenico di altra natura o da un'appendicite. Importante è la diagnosi precoce poiché un appropriato trattamento nella prima fase della malattia può scon­giurare l'evoluzione verso l'ascesso. L'indagine basilare di laboratorio consiste nel ripetuto esame microscopico a fresco delle feci, even­tualmente dopo sollecitazione con purgante salino. La diagnosi sierologica è basata sulla tecnica dell'emoagglutinazione indiretta o sull'uso di anticor­pi fluorescenti. Da tenere in considerazione anche l'esame radiografico sia per os che mediante clisma opaco a doppio contrasto del colon, che appare di notevole valore diagnostico.

La prognosi

E' differente a seconda della varietà clinica, delle complicazioni e della precocità del trat­tamento terapeutico.

Trattamento

Consiste nella reidratazione del malato con fleboclisi, trasfusioni di sangue s'è l'ammalato è gravemente anemizzato, riposo a letto, dieta leggera, antispastici per combattere i dolori e car­diotonici per sostenere il circolo. I farmaci antiamebici possono essere classificati in: luminali, sistemici o misti; i primi come la dilossanide furoato ed i derivati della dicloroacetamide sono attivi verso le forme amebiche intestinali e possono essere impiegati con successo per trattare le for­me intestinali asintomatiche o lievi, oppure, in as­sociazione con un amebicida sistemico o misto, per eradicare l'infezione. Gli amebicidi sistemici sono efficaci solo nelle for­me invasive e sono stati usati per il trattamento del­la dissenteria amebica grave (deidroemetina) o degli ascessi epatici (deidroemetina o clorochinà) ma il loro impiego è limitato ai casi nei quali gli altri farmaci meno tossici e privi di spiacevoli complica­zioni si dimostrino inefficaci e diano luogo ad effetti collaterali. Gli antiamebici misti sono attivi sia verso le forme intestinali che sistemiche. II metronidazolo rappresenta il prototipo degli antiamebici misti ed il suo impiego ha rivoluzionato il trattamento delle infezioni protozoarie. Facilmente assorbito, il medicamento non raggiunge nel colon concentrazioni terapeutiche per cui non si ottengono gli scopi desiderati, mentre risulta più efficace contro le amebiasi sistemiche piuttosto che contro quelle intestinali. Nelle forme gravi di amebiasi in-testinale, in associazione al metronidazolo, possono essere impiegati antibiotici come la tetraciclina o l'aminoglicosidico paramomicina. A scopo cura­tivo, alla terapia con metronidazolo si ritiene utile far seguire la somministrazione di un antiamebico luminale.

Emetina cloridrato e deidroemetina

L'emetina è un alcaloide ricavato dalla "ipecacuana" ed è stato uno degli antiamebici più frequentemente usati nelle forme gravi di amebiasi intestinale, di epatite ame­bica e di ascessi amebici. La deidroemetina, analogo strutturale della emetina, possiede le medesime proprietà farmacologiche ma è ritenuta meno tossica. L'uso di entrambi i tarmaci sta cedendo il passo ad altri antiamebici misti della classe dei nitroimi-dazoli che sono efficaci quanto gli alcaloidi della ipecacuana, ma molto meno tossici, per cui l'emetina e la deidroemetina non vanno somministrate se non quando i nitroimidazoli si dimostrino inefficaci op­pure siano controindicati. Entrambi i composti devono essere somministrati per via parenterale con iniezioni sottocutanee o intramuscolarii; non sono infrequenti le reazioni locali come dolori o ascessi. Dopo protratti cicli di terapia, entrambi i farmaci possono dare origine a reazioni tossiche sistemiche, alcune gravi e persine fatali. Gli effetti sfavorevoli interessano soprattutto cuore, il sistema cardiovasolare, quello neuromuscolare, il S.N.C, ed il tratto gastrointestinale. Negli adulti abitualmente il dosaggio è di 1-1.5 mg/kg/die fino ad una dose giornaliera massima di 90 mg per 5 giorni. La dose pediatrica è la stessa, tranne che si usa metà dose ogni 12 ore.

Metronidazolo

È straordinariamente attivo "in vitro" verso la E. histolityca a concentrazioni di 1-2 Hg/ml; la morfologia amebica viene marcatamente danneggiata entro 6-20 ore ed entro 24 ore tutti i protozoi vengono distrutti. Il metronidazolo è disponibile in cpr da 250 mg ed anche in preparazioni per infusione endovenosa. Un suo derivato, il benzoil-metronidazolo è reperibile sottoforma di so­spensione orale per uso pediatrico. Nel trattamento dell'amebiasi viene consigliato di somministrare al paziente 750 mg di metronidazolo 3 volte al dì per 5-10 giorni; la dose giornaliera totale per i bambini è di 35-50 mg/kg in tre dosi fra­zionate per 10 giorni. Benché il farmaco sia in uso già da molti anni non si sono ancora verificati casi di resistenza. I limitati effetti collaterali ne consen­tano l'impiego nelle donne gravide, nei bambini e nei cardiopatici.

Clorochina

Dopo la dimostrazione che la clorochina possiede un'attività amebicida superiore a quella della 8-idrossichinolina alogenata, anche se minore a quella dell'emetina, e soprattutto che essa si accumula in maniera considerevole nel fegato, si è pensato all'impiego di questo farmaco nel trattamento dell'amebiasi epatica. Attualmente viene im­piegata come antiamebico sistemico nel trattamen­to dell'amebiasi epatica solo quando il metronidazolo è controindicato o si rivela inefficace. La ri­sposta clinica alla clorochina è spesso rapida e non si sviluppa resistenza. Il farmaco è per contro spoglio di qualsiasi efficacia nelle forme intestinali di amebiasi, sia perché nella parete intestinale le concentrazioni sono mol­to basse in confronto a quelle epatiche, sia perché esso viene in gran parte assorbito a livello dell'inte­stino tenue. Poiché l'amebiasi extraintestinale ori­gina sempre da una infezione intestinale da E. histolityca, a tutti i pazienti con amebiasi epatica in terapia con clorochina si somministra sempre anche un antiamebico luminale. Negli adulti con amebiasi extraintestinale il ciclo di terapia con clorochina fosfato è di 1 g al dì (in due somministrazioni) per 2 giorni e poi alla dose di gr. 0.5 pro die per quattro settimane. A causa della bassa tossicità del farmaco il ciclo può essere ripetuto. Nell'ascesso epatico il trattamento misto emetina-clorochina risulta molto efficace: in 4-5 giorni si ottiene un chiaro miglioramento con normalizzazio­ne della temperatura, scomparsa della leucocitosi, netta diminuzione del dolore in sede epatica con ri­duzione del volume dell'organo.

Dilossanide furoato

Derivato dalla dicloroacetamide, è efficace nei pazienti che eliminano cisti con le feci, ma è relativamente inefficace nelle forme di amebiasi intestinale acuta. La dilossanide viene som­ministrata solo per os in dosi di 500 mg tre volte al dì per 10 giorni; ove si rendesse necessario praticare un secondo ciclo di terapia, esso può far subito seguito al primo. Ai bambini si somministrano 20 mg/kg/die suddivisi in 3 dosi per 10 giorni. Gli effetti collaterali sono di scarso significato, spesso si ha meteorismo, talvolta prurito e vomito. Anche vari antibiotici si sono rivelati utili nel trattamento dell’amebiasi intestinale.  La paramomicina agisce sulle amebe ma possiede anche proprietà antibatteriche. La dose è di 25-35 mg al giorno da somministrare ai pasti.

Per approfondire il tema dell'amebiasi:

dissenteria amebica   ascesso epatico amebico   

cfr indice infettivologia