Anatomia del fegato, segmenti

 

Appunti del dott. Claudio Italiano

Il fegato normale occupa il quadrante superiore destro e si estende dal quinto spazio intercostale sulla linea medioclaveare fino al margine costale destro. Il margine inferiore del fegato scende al di sotto del margine costale durante l'inspirazione. Il peso medio del fegato è di 1800 g nell'uomo e 1400 g nella donna.

Il fegato presenta:

una superfici superiore, anteriore e destra del fegato che sono lisce e convesse e appoggiate contro il diaframma.una superficie posteriore che presenta le impronte del colon, del rene destro e del duodeno sul lobo destro e dello stomaco sul lobo sinistro.

La capsula fibrosa sulla faccia posteriore del fegato si riflette sul diaframma e sulla parete addominale posteriore, lasciando un"'area nuda" in cui il fegato è in continuità con il retroperitoneo. Il fegato è sorretto dai ripiegamenti peritoneali che formano i legamenti coronario, triangolare destro e sinistro e falciforme. L'estremità libera inferiore del legamento falciforme contiene il legamento rotondo, che è costituito in gran parte dalla vena ombelicale obliterata. Il legamento falciforme unisce la superficie anteriore del fegato al diaframma.

 
Superiormente il legamento falciforme unisce i ripiegamenti peritoneali alla parte sinistra della vena cava. l legamento epatoduodenale connette il fegato con la parte superiore del duodeno. Il margine libero di questo legamento contiene l'arteria epatica, la vena porta, il dotto biliare, i nervi e i vasi linfatici. Queste strutture si uniscono al fegato a livello della scissura portale traversa. Il lobo caudato del fegato è situato posteriormente a questa scissura e quello quadrato anteriormente. Il lobo quadrato è ulteriormente demarcato sulla destra dalla colecisti e sulla sinistra dalla scissura ombelicale.

Il fegato, secondo la distinzione classica, è suddivisibile in quattro lobi: destro, sinistro, quadrato e caudato.

Suddivisione in segmenti del fegato

Il lobo destro è il più voluminoso dell'organo, ha forma vagamente cupolare che comprende almeno in parte tutte le cinque facce del fegato. Convenzionalmente il legamento falciforme superiormente ed il legamento venoso inferiormente lo separano dal lobo sinistro, ora però questa distinzione non è più accettata.

Il lobo sinistro ha un volume pari a circa la metà del destro e gli è più sottile, ha forma triangolare.

Il lobo quadrato si trova sulla superficie posteriore del fegato, ed appare come una sporgenza quadrangolare; è funzionalmente correlato al lobo sinistro. I suoi confini sono a destra la fossa cistica e la cistifellea, superiormente l'ilo epatico, lateralmente il legamento rotondo.

Il lobo caudato è una sporgenza della superficie posteriore del fegato, formato dal processo papillare e dal processo caudato; è funzionalmente correlato anch'esso al lobo sinistro. È delimitato inferiormente dall'ilo epatico, lateralmente dal legamento venoso, superiormente dalle vene epatiche e medialmente dalla vena cava inferiore.

ANATOMIA SEGMENTARIA

Classicamente il fegato è stato diviso nei lobi destro e sinistro dal legamento falciforme. Poiché la posizione di quest'ultimo non corrisponde alle suddivisioni interne dell'organo, una nomenclatura più funzionale è stata realizzata da Hjortso e Couinaud sulla base della distribuzione dei vasi e dei dotti all'interno del fegato. In questa nomenclatura la linea che si estende tra le vena cava e la colecisti (linea di Cantlie) suddivide il fegato destro dal sinistro (o emifegati), ciascuno con vascolarizzazione e drenaggio duttale indipendenti. Questa linea individua un piano relativamente poco vascolarizzato utile al chirurgo. Il fegato può essere ulteriormente suddiviso in otto segmenti, ciascuno dei quali contiene un peduncolo dei vasi portali e un dotto e viene drenato da vene epatiche situate nei piani (chiamati scissure) tra i segmenti. Poiché la ramificazione della vena porta di sinistra è irregolare, Strasberg ha raccomandato che i segmenti siano definiti in base alle divisioni delle arterie o dei dotti.

Segmenti epatici

Seguono i nove segmenti del fegato in cui viene ora suddiviso.

Il I segmento corrisponde al lobo caudato, è rappresentato solo nella faccia posteriore del fegato.

Il II segmento è l'unico compreso nel settore laterale sinistro, per cui è il più laterale di tutto il fegato.

  • Il III segmento costituisce la parte laterale del settore mediale sinistro, è quindi compreso tra la fessura ombelicale e la fessura portale sinistra. Lateralmente ad esso vi è il IV segmento, medialmente il II segmento. Drena nella vena epatica sinistra.

  • Il IV segmento costituisce la porzione laterale del settore mediale sinistro, è compreso tra la fessura portale principale e la fessura ombelicale.

  • Il V segmento costituisce la porzione inferiore del settore mediale destro del fegato. Confina medialmente con il IV segmento, lateralmente con il VI segmento, superiormente con l'VIII segmento.

  • Il VI segmento forma la porzione inferiore del settore laterale destro.

  • Il VII segmento forma la porzione superiore del settore laterale destro.

  • L'VIII segmento è presente solo sulla superficie anteriore del fegato, costituisce la porzione superiore del settore mediale destro dell'organo.

  • Il IX segmento, rappresentato solo nella superficie posteriore del fegato, è una suddivisione del I segmento e ne rappresenta la parte destra, cioè quella prossima alla vena cava inferiore. Drena nelle stesse vene del I segmento. Confina inferiormente con il IV segmento, lateralmente con il VII segmento e superiormente con il I segmento.

  • I segmenti non presentano solitamente scissure superficiali che consentano una loro accurata identificazione. L'emifegato di sinistra è composto dal lobo sinistro classico più il lobo caudato e il lobo quadrato con la sua estensione superiore. Esiste una considerevole variabilità individuale nella localizzazione dei segmenti, soprattutto nell'emifegato di destra.

    Le resezioni usuali, utilizzando la nomenclatura di Strasberg, sono l'emiepatectomia destra (segmenti da 5 a 8, o epatectomia destra, lobectomia epatica destra), la trisezionectomia destra (segmenti da 4 a 8, o lobectomia destra, trisegmentectomia di Starzl), emiepatectomia sinistra (segmenti da 1 a 4, o epatectomia sinistra; lobectomia epatica sinistra) e la sezionectomia laterale sinistra (segmenti da 1 a 3, o lobectomia sinistra, segmentectomia laterale sinistra).

    VARIAZIONI NELL'ANATOMIA DI SUPERFICIE

    Un allungamento del lobo destro (lobo di Riedel) può essere confuso con un'epatomegalia. Questa anomalia e variazioni minori -ella forma del fegato spiegano perché la stima clinica delle dimensioni dell'organo correla scarsamente con misurazioni più obiettive.

    Le scissure profonde possono delimitare dei lobi sopranumerari. Raramente il lobo sinistro è unito con il destro da uno stretto peduncolo. Dei fegati accessori possono essere reperiti nei legamenti o nel mesentere o sulla superficie della colecisti, della milza : delle ghiandole surrenali.

    L'atrofia del lobo sinistro rappresenta solitamente un'anomalia acquisita che deriva dalla trombosi delle vene portali o epatiche." Delle lobulazioni grossolane (hepar lobatum) sono il risultato di lesioni obliterative nei vasi di medie e grandi dimensioni, tipicamente dopo invasione neoplastica o sifilitica.

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