Il paziente con disturbo della deambulazione: andatura anserina, falciante.

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Deambulazione significa l’atto del camminare. Esso è un movimento armonico e complesso del corpo che si produce in seguito ad una azione simultanea e coordinata fra tronco, bacino ed arti (inferiori , ma anche superiori per la presenza del movimento oscillatorio delle braccia).In seguito a molti studi si è stabilito un criterio metodologico di valutazione quantitativa sia del movimento che della postura, cioè l’analisi del cammino che riguarda numerosi ambiti , da quello medico-riabilitativo a quello sportivo. La riduzione o perdita della capacità di deambulazione è inoltre uno dei parametri maggiormente considerati nella valutazione del grado di invalidità in un individuo. Per questa ragione , prenderemo ora in considerazione, in relazione all’alterazione del cammino che esse producono, le varie andature che esprimono neurodisabilita’.

Saranno qui prese in considerazione delle anomalie dell’andatura:

Andatura anserinaandatura anserina

Andatura falciante

Andatura propulsiva

Andatura spastica

Andatura steppante

 

 

 

ANDATURA ANSERINA

L'andatura anserina una caratteristica andatura a papera, è un segno importante di  distrofia muscolare, atrofia dei muscoli spinali o, raramente, di lussazione congenita dell'anca. L’andatura è il risultato della progressiva disfunzione dei muscoli del cingolo pelvico principalmente il gluteo medio, i flessori dell'anca e gli estensori dell'anca. La debolezza di questi muscoli ostacola la stabilizzazione della distribuzione del peso sull'anca durante la deambulazione. inducendo l'anca opposta ad abbassarsi e il tronco a inclinarsi verso quel lato allo scopo di mantenere l'equilibrio. Generalmente, le gambe assumono una base d"appoggio più ampia e il tronco è spostato all'indietro per migliorare la stabilità, accentuando la lordosi e la protrusione addominale. Nei casi gravi, contratture muscolari della gamba e dei piede possono causare piede equino-varo combinato a circonduzione o inarcamento delle gambe.

Anamnesi ed esame obiettivo

 

Chiedere al paziente (oppure a un membro della famiglia, se il paziente è un bambino) quando è comparso per la prima volta il disturbo dell'andatura e se è recentemente peggiorato. Per valutare l'entità dell'ipostenia dei cingolo pelvico e dei muscoli della gamba, chiedere se il paziente cade di frequente o ha difficoltà nel salire le scale, nell'alzarsi da una sedia o nella deambulazione. Inoltre, scoprire se ha cominciato tardi a camminare o a tenere il capo eretto. Ottenere un'anamnesi familiare, focalizzandosi sui problemi di debolezza muscolare e dell'andatura e sui disturbi motori congeniti.Ispezionare e palpare i muscoli della gamba, soprattutto i polpacci, per valutarne dimensioni e tono. Valutare la positività del segno di Gower, o dell’arrampicamento,  che indica ipostenia dei muscoli . Successivamente, valutare la forza muscolare e la funzionalità di spalle, arti e mani, ricercando un'eventuale ipostenia o movimenti asimmetrici.

Cause mediche

Displasia congenita dell'anca.

La lussazione bilaterale dell'anca provoca un'andatura barcollante con lordosi e dolore.

Distrofia muscolare

Nella distrofia muscolare di Duchenne, l'andatura anserina diviene clinicamente evidente intorno ai 3-5 anni di età. La deambulazione peggiora con il progredire della malattia, fino a che il bambino perde la capacità di camminare e diviene dipendente dalla sedia a rotelle, di solito tra i 10 e i 12 anni. I segni precoci sono spesso lievi: ritardo nell'imparare a camminare, frequenti cadute, deambulazione o postura anomale e dolore intermittente al polpaccio. Frequenti reperti tardivi comprendono lordosi con protrusione dell'addome, una positività del segno di Gower e piede equino-varo. Con il progredire della malattia, i suoi effetti diventano più prominenti in genere comprendono la rapida ipotrofia muscolare, che inizia nelle gambe e si diffonde alle braccia (anche se i muscoli del polpaccio e dell'arto superiore possono diventare ipertrofici, duri e di consistenza elastica), contratture muscolari, limitazione della dorsiflessione dei piedi e dell'estensione delle ginocchia e dei gomiti, obesità e, a volte, ritardo mentale lieve. Gravi complicanze compaiono quando si sviluppa la cifoscoliosi, che porta all'insufficienza respiratoria e, infine, alla morte per insufficienza cardiaca o respiratoria. Nella distrofia muscolare di Becker, l'andatura anserina diventa, in genere, evidente nella tarda adolescenza, peggiora lentamente durante la terza decade e culmina in una totale incapacità a deambulare. L'ipostenia ipostenia compare prima nei muscoli pelvici e dell'arto superiore. La progressiva atrofia con l'ipertrofia dei muscoli selezionati produce lordosi con protrusione addominale, scarso equilibrio, segno di Gower positivo e, a volte, ritardo mentale. Nella distrofia muscolare facioscapolomerale che di solito si manifesta tardi nei bambini e durante l'adolescenza, l'andatura anserina compare dopo che l'atrofia muscolare si è estesa verso il basso, dai muscoli del volto e del cingolo scapolare al cingolo pelvico e alle gambe. Segni precoci includono la progressiva'debolezza e l'atrofia dei muscoli facciali, delle spalle e delle braccia, lordosi lieve e instabilità pelvica.

Atrofia dei muscoli spinali

Nella malattia di Kugelberg-Welander, l'andatura anserina compare precocemente (solitamente dopo i due anni di età) e generalmente progredisce lentamente, culminando nella totale incapacità a deambulare fino a 20 anni più tardi. Reperti correlati possono includere atrofia muscolare delle gambe e della pelvi, che progredisce verso le spalle, oppure una positività del segno di Gower, oftalmoplegia, fascicolazioni della lingua. Nella malattia di Werdnig-Hoffmann, l'andatura anserina generalmente inizia quando il bambino impara a camminare. 1 riflessi possono essere assenti. La deambulazione peggiora progressivamente, culminando nella completa incapacità a deambulare nell'adolescenza. I reperti associati comprendo lordosi con protrusione addominale e ipostenia delle anche e delle cosce.

ANDATURA FALCIANTE

Riceve il nome di “falciante” in relazione alla vecchia  definizione neurologica basata sullo spostamento  dell’arto inferiore paretico che durante la deambulazione sembra mimare l’immagine della  falce che taglia il grano. Quest’andatura è tipica dei soggetti con emiparesi  dovuta ad  ictus ischemico.  Derivante dalla paresi spastica bilaterale (diplegia), l'andatura falciante colpisce entrambe le gambe ed è di scarso o nessun effetto sulle braccia. Le gambe del paziente sono leggermente flesse a livello delle anche e delle ginocchia, così sembra come se si stesse ranicchiando. Ad ogni passo, le sue cosce si adducono e le ginocchia si toccano o si incrociano in un movimento simile a una forbice. I suoi passi sono brevi, regolari e laboriosi, come se stesse guadando un tratto di acqua profonda. I suoi piedi possono essere flessi plantarmente e ruotati all'interno, con un tendine d'Achille accorciato; di conseguenza, egli cammina sulle dita o sul cuscinetto del piede e può trascinare le dita sul terreno.

Anamnesi ed esame obiettivo

Chiedere al paziente (oppure a un membro della famiglia, se il paziente non può rispondere) informazioni sull'insorgenza e la durata dell'andatura. Essa è progressivamente peggiorata o è rimasta costante'? Chiedere di traumi precedenti, compresi traumi da parto

Cause mediche

Paralisi cerebrale.

Nella forma spastica di questa patologia, i pazienti camminano sulle punte con un'andatura falciante. Altri aspetti comprendono iperreflessia tendinca, aumento dei riflessi da stiramento, rapida alternanza della contrazione e del rilassamento muscolare, ipostenia, ipotrofia de(l'arto affetto e una tendenza alle contratture.

Accidenti cerebrovascolari.

Eccezionalmente, l'andatura falciante insorge durante la fase tardiva di recupero delle occlusioni bilaterali dell’arteria cerebrale anteriore. Il paziente può anche mostrate una paraparesi dei muscoli della gamba e atrofia, incoordinazione, parestesie, incontinenza urinaria, confusione e alterazioni della personalità.

Spondilosi cervicale con mielopatia.

Un' andatura falciante si sviluppa negli ultimi stadi di questa malattia degenerativa e peggiora costantemente. I reperti associati somigliano a quelli di un'ernia del disco: grave lombalgia, che può irradiarsi ai giutei, alle gambe e ai piedi, spasmi muscolari, disturbi sensitivi e motori, astenia e atrofia muscolare.

Insufficienza epatica.

L’andatura falciante può comparire diversi mesi prima dell'insorgenza  dell'insufficienza epatica (cfr profilo epatico ). Altri reperti possono includere asterixis, convulsioni generalizzate, ittero, porpora, demenza e fetor hepaticus.

Sclerosi multipla.

Un’andatura falciante progressiva in genere si sviluppa gradualmente, con rare remissioni. La caratteristica ipostenia, abitualmente nelle gambe, varia da una minima faticabilità alla paraparesi conclamata con urgenza urinaria e stipsi. Reperti correlati comprendono dolore facciale, disturbi visivi, parestesia, incoordinazione e una perdita della sensibilità propriocettiva e vibratoria alla caviglia e alle dita dei piedi.

Anemia perniciosa.

L’andatura. falciante talora si riscontra come segno tardivo nell'anemia non curata. Oltre alla classica triade di sintomi legati a questo disturbo, quali debolezza, lingua dolente, torpore e formicolii agli arti, il paziente può presentare pallore delle labbra, delle gengive e della lingua, una selera lievemente itterica e una cute dal colorito pallido o giallo chiaro, disturbi propriocettivi, incoordinazione, disturbi visivi (diplopia, obnubilamento).

Trauma del midollo spinale.

L’andatura falciante  può svilupparsi durante la fase di recupero alla parziale compressione del midollo spinale, specialmente con una lesione sotto C6. Reperti associati possono includere perdita di sensibilità o parestesia, ipostenia o parestesia, paralisi distalmente alla lesione e disfunzione vescicale e intestinale.

Tumore del midollo spinale.

L’andatura falciante può svilupparsi gradualmente in seguito a tumori toracici o lombari. Altri reperti riflettono la localizzazione dei tumore e possono includere dolore radicolare, sottoscapolare, alla spalla, inguinale, alla gamba o ai fianchi, spasmi muscolari o fascicolazioni, atrofia muscolare, disturbi sensitivi, come parestesia e una sensazione di oppressione all'addome e al torace, aumento dei riflessi tendinei, riflesso di Babinski bilaterale, vescica neurogena spastica, disfunzioni sessuali.

Meningomielite luetica

L'andatura falciante si manifesta tardivamente in questa malattia e può migliorare con la cura. Il paziente può presentare anche atassia sensoriale, modificazioni della sensibilità propriocettiva e vibratoria, atrofia ottica e demenza.

Siringomielia.

L’andatura falciante generalmente si verifica tardivamente in questa patologia, con analgesia e termoanestesia, atrofia muscolare e debolezza e articolazioni di Charcot. Altri effetti possono includere perdita di unghie, dita delle mani o dei piedi, contrattura di Dupuytren delle mani, scoliosi, piede torto. La cute nelle aree affette è spesso secca, squamosa e screpolata.

Andatura parte seconda (Andatura propulsiva, Andatura spastica, Andatura steppante)

 

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