Il paziente con disturbo della deambulazione:andatura propulsiva, spastica, steppante

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cfr anche Andatura: anserina e falciante

andatira propulsiva

ANDATURA PROPULSIVA

L'andatura propulsiva è caratterizzata da una postura rigida e curva, in cui la testa e il collo del paziente sono inclinati in avanti, le braccia flesse, rigide sono tenute lontano dal corpo, le dita sono estese, le ginocchia e le anche sono rigidamente flesse. Durante la deambulazione, questa postura si manifesta con uno spostamento in avanti dei centro di gravità del corpo e conseguente alterazione dell'equilibrio, causando la comparsa di passi sempre più rapidi, brevi e trascinati con accelerazioni involontarie (festinazione) e perdita del controllo sul movimento in avanti (Propulsione) o all'indietro (retropulsione). L’andatura propulsiva è un segno cardinale della malattia di Parkinson in fase avanzata ed è provocata dalla progressiva degenerazione dei gangli, che sono i principali responsabili del movimento dei muscoli lisci. Poiché questo segno si sviluppa gradualmente e gli effetti che lo accompagnano sono spesso attribuiti erroneamente all'invecchiamento, l'andatura propulsiva spesso resta inosservata o non riferita fino a stadi di grave invalidità.
Anamnesi ed esame obiettivo
Chiedere al paziente quando ha presentato le prime alterazioni dell'andatura e se è recentemente peggiorata. Poiché può avere difficoltà a ricordare, avendo attribuito l'andatura alla "vecchiaia", bisogna essere in grado di ottenere informazioni dai membri della famiglia o da amici, specialmente da quelli che vedono il paziente solo sporadicamente. Inoltre, si deve ottenere un'accurata anamnesi farmacologica, che includa sia il tipo di farmaco che il dosaggio. Chiedere al paziente se ha assunto sedativi, specialmente fenotiazine. Se sa di avere la malattia di Parkinson e se prende la levodopa, prestare particolare attenzione al dosaggio, in quanto un sovradosaggio può causare un'esacerbazione acuta dei segni e dei sintomi. Se la malattia di Parkinson non è la diagnosi nota o sospettata, chiedere al paziente se è stato soggetto a esposizione in acuto o in cronico al monossido di carbonio o al manganese. Iniziare l'esame obiettivo testando i riflessi e la funzionalità sensitiva e motoria del paziente, facendo attenzione ad ogni reazione anomala.

Cause mediche

Avvelenamento da monossido di carbonio

L'andatura propulsiva spesso compare diverse settimane dopo l'intossicazione acuta da monossido di carbonio. Gli effetti precoci includono rigidità muscolare, movimenti coreoatetosici, convulsioni generalizzate mioclonie, facies a maschera e demenza.

Intossicazione da manganese

La sovraesposizione cronica al manganese può causare un'insidiosa, spesso permanente andatura propulsiva. Caratteristici segni iniziali comprendono affaticamento, ipostenia e rigidità muscolare, distonia, tremore a riposo, movimenti coreoatetosici, facies a maschera e cambiamento della personalità.

Malattia di Parkinson

La caratteristica e permanente andatura propulsiva si presenta presto come un trascinarsi. Con il progredire della malattia, la deambulazione diventa più lenta. Segni cardinali della malattia sono la progressiva rigidità muscolare, che può essere uniforme (rigidità a tubo di piombo) o a scatti (rigidità a ruota dentata), l'acinesia, un tremore insidioso che inizia nelle dita, aumenta con lo stress o durante stati d'ansia e diminuisce cori i movimenti intenzionali e con il sonno. Oltre all'andatura, l'acinesia in genere produce anche una voce monotona, scialorrea, amimia facciale, postura incurvata, disartria, disfagia o entrambe. Talvolta, è anche causa di crisi oculogire o di blefarospasmo.

Altre cause

Farmaci.

Un’andatura propulsiva e altri effetti extrapiramidali possono derivare dall'uso di fenotiazine, di altri antipsicotici (soprattutto aloperidolo, tiotixene e loxapina) e, eccezionalmente, di metoclopramide e metirosina. Tali effetti sono solitamente temporanei e scompaiono entro alcune settimane dall'interruzione della terapia. A causa dell'andatura e del danno motorio associato, il paziente può avere problemi nell'eseguire attività di vita quotidiana. Bisogna aiutarlo in maniera appropriata, incoraggiando allo stesso tempo la sua indipendenza e autonomia. Raccomandare al paziente e ai suoi familiari di dedicare molto tempo a queste attività, soprattutto a camminare, poiché egli è particolarmente suscettibile a cadute dovute alla festinazione e allo scarso equilibrio. Incoraggiare il paziente a continuare la deambulazione; per motivi di sicurezza, ricordarsi di stare con lui mentre cammina, specialmente se si trova in posti non familiari o scoscesi. Potrà verificarsi la necessità di affidarlo a un fisioterapista per attività terapeutiche e per rallentare l'andatura.

ANDATURA SPASTICA

Un’andatura spastica a volte descritta come andatura paretica o ipostenica è un'andatura rigida, con trascinamento dei piede causata dall'ipertono unilaterale dei muscoli della gamba. Questa andatura è indice di danni focali dei tratto corticospinale. La gamba colpita diviene rigida, con una notevole diminuzione della flessione dell'anca e del ginocchio e, a volte, con una flessione plantare e piede equino-varo. Poiché la gamba del paziente non si muove normalmente a livello dell'anca o del ginocchio, il piede tende a strisciare o a trascinarsi, grattando le dita sul terreno. Per compensazione, la pelvi dei lato colpito si inclina verso l'alto nel tentativo di sollevare le dita, inducendo il paziente ad abdurre e circumdurre la gamba. Inoltre, l'oscillazione del braccio è ostacolata dallo stesso lato della gamba colpita. L'andatura spastica di solito si sviluppa dopo un periodo di flaccidità (ipotonia) della gamba colpita. Qualunque sia la causa, l'andatura è solitamente permanente una volta sviluppata.

Anamnesi ed esame obiettivo


Bisogna scoprire quando il paziente ha accusato per la prima volta il disturbo e se quest'ultimo si sia sviluppato improvvisamente o gradualmente. Chiedergli se aumenta e diminuisce o se si è progressivamente aggravato. La fatica, il caldo, i bagni o le docce calde peggiorano la deambulazione? Tale esacerbazione si verifica in genere nella sclerosi multipla. Focalizzare l'anamnesi sui disturbi neurologici, su recenti traumi cranici e sulle malattie degenerative. Durante l'esame obiettivo, testare e comparare la forza, la mobilità e le funzioni sensitive in tutti gli arti. Inoltre, osservare e palpare per valutare la debolezza o l'atrofia muscolari.

Cause mediche

Ascesso cerebrale.

In questa patologia, l'andatura spastica generalmente si sviluppa lentamente dopo un periodo di debolezza muscolare e febbre. I primi segni e sintomi dell'ascesso riflettono l'ipertensione endocranica (IEC), andatura spastica cefalea, nausea, vomito e crisi locali o generalizzate. Tardivamente, sintomi sede-specifici possono includere emiparesi, tremori, disturbi visivi, nistagmo e anisocoria pupillare. Il livello di coscienza del paziente può variare dalla sonnolenza allo stupor.

Tumore cerebrale

A seconda della sede e del tipo di tumore, l'andatura spastica di solito si sviluppa gradualmente e peggiora con l'andare del tempo. I sintomi associati possono includere segni di IEC (cefalea, nausea, vomito e crisi locali o generalizzate), papilledema, perdita di sensibilità dal lato colpito, disartria, paralisi oculare, afasia e cambiamento della personalità.

Accidenti cerebrovascolari

L’andatura spastica generalmente compare dopo un periodo di debolezza muscolare e ipotonia dal lato colpito. Sintomi associati possono includere atrofia muscolare unilaterale, perdita di sensibilità e piede cadente, afasia, disartria, disfagia, deficit dei campo visivo, diplopia, paralisi oculari.

Trauma cranico

L’andatura spastica generalmente segue la fase acuta di un trauma cranico. Il paziente può anche avere crisi locali o generalizzate, cambiamento della personalità, cefalea e segni neurologici locali, quali afasia e diminuzione del campo visivo.

-Sclerosi multipla.

Un’andatura spastica inizia insidiosamente e segue il tipico cielo di questa patologia con remissioni e riacutizzazioni. L'andatura, così come altri segni e sintomi, spesso peggiora nella stagione calda o dopo un bagno o una doccia caldi. Una caratteristica debolezza, che solitamente interessa le gambe, varia da una minima affaticabilità, alla paraparesi conclamata con urgenza urinaria e stipsi. Altri segni includono dolore facciale, parestesia, incoordinazione, alterazioni della propriocezione e della sensibilità vibratoria alle caviglie e alle dita dei piedi e alterazioni visive.

Considerazioni particolari

Poiché le contratture dei muscoli della gamba sono comunemente associate all'andatura spastica, bisogna promuovere un'attività fisica giornaliera sia attiva che passiva. Il paziente può avere scarso equilibrio e una tendenza a cadere verso il lato paretico, pertanto bisogna rimanere con lui mentre deambula. Fornire una canna o un bastone, come indicato. Se necessario, affidare il paziente a un fisioterapista per rieducare l'andatura e in caso debba portare plantari o tutori per mantenere un corretto allineamento del piede per stare in piedi e camminare.

ANDATURA STEPPANTE

andatura steppanteL’andatura steppante deriva generalmente dal piede cadente causato dall'ipostenia o dalla paralisi dei muscoli pretibiali e peronieri, in genere per lesioni del motoneurone inferiore. Il piede cadente induce debolezza del piede con le dita che poggiano a terra e strisciano sul terreno durante la deambulazione. Per compensazione, l'anca ruota verso l'esterno e l'anca e il ginocchio si flettono in maniera esagerata per sollevare la gamba che avanza dal terreno. Il piede è scaraventato in avanti e le dita colpiscono per prime il terreno, producendo un suono. Il ritmo dell'andatura è solitamente regolare, con passo uniforme e postura della parte superiore del corpo e oscillazione delle braccia normali. L'andatura steppante può essere unilaterale o bilaterale e permanente o transitoria, a seconda della sede e del tipo di danno neurologico.

Anamnesi ed esame obiettivo

Cominciare col domandare al paziente informazioni sull'insorgenza del disturbo dell'andatura ed ogni recente variazione delle sue caratteristiche. Qualche membro della famiglia ha un'andatura simile? Verificare se il paziente ha avuto una ferita traumatica ai glutei, all'anca, alle gambe o alle ginocchia. Chiedere informazioni sull'anamnesi di malattie croniche che possono associarsi a polineuropatia, come il diabete mellito, la poliarterite nodosa e l'alcolismo. Mentre si raccoglie l'anamnesi, osservare se il paziente incrocia le gambe mentre è seduto poiché ciò può provocare la compressione del nervo peroniero.

Ispezionare e palpare i polpacci e i piedi del paziente per valutare l’atrofia e l'ipotrofia muscolare. Usando uno spillo, testare eventuali deficit sensitivi lungo l'intera lunghezza di entrambe le gambe.

Cause mediche

Sindrome di Guillain-Barré

Insorgendo generalmente dopo la guarigione dalla fase acuta di questa patologia, l'andatura steppante può essere lieve o grave e unilaterale o bilaterale; è sempre permanente. L'ipostenia inizia solitamente nelle gambe, si estende alle braccia e alla faccia entro 72 ore e può progredire fino alla paralisi motoria totale e all'insufficienza respiratoria. Altri segni includono il piede cadente, parestesia transitoria, voce nasale, disfagia, sudorazione, tachicardia, ipotensione ortostatica e incontinenza.

Ernia discale lombare

U andatura steppante unilaterale e il piede cadente compaiono, in genere, con ipostenia tardiva e atrofia dei muscoli della gamba. Tuttavia, il sintomo più evidente è una grave lombalgia, che può irradiarsi ai glutei, gamhe e piedi, spesso unilateralmente. Successivamente compare una sciatalgia, spesso associata anche a crampi muscolarì e deficit sensitivi e motori. Possono comparire parestesia e fascicolazioni.

Sclerosi multipla.

L’andatura steppante e il piede cadente presentano generalmente delle fluttuazioni evidenti con il ciclo di periodiche remissioni e riacutizzazioni tipiche di questa malattia. L'ipostenia, che solitamente interessa le gambe, può variare da un minimo di affaticabilità alla paraparesi conclamata con urgenza urinaria e stipsi. Reperti correlati comprendono dolore facciate, disturbi alla vista, parestesia, incoordinazione e perdita di sensibilità alla
caviglia e alle dita dei piedi.

Atrofia del muscolo peroneale.

L’andatura steppante bilaterale e il piede cadente si sviluppano in modo insidioso in questa malattia. 1 muscoli dei piede, peroneale e dorsiflessore della caviglia sono interessati per primi. Altri segni e sintomi precoci comprendono parestesia, dolore e crampi ai piedi e alle gambe insieme a una sensazione di freddo, a edema e cianosi. Con il progredire della malattia, tutti i muscoli della gamba diventano deboli e atrofici, con ipoattività o assenza dei riflessi tendinei profondi (RTP). Tardivamente, l'atrofia e i deficit della sensibilità si estendono alle mani e alle braccia.

Trauma del nervo peroniero.

L' andatura steppante transitoria unilaterale compare improvvisamente ma si risolve con la decompressione del nervo peroniero. L'andatura è associata al piede cadente, all'ipostenia e alla ridotta sensibilità sulla superficie laterale dei polpaccio e del piede.

Poliomielite.

L’ andatura steppante, in genere permanente e unilaterale, spesso si sviluppa dopo la fase acuta, generalmente preceduta da febbre, ipostenia muscolare asimmetrica, fascicolazioni grossolane, parestesia, RTI` ipoattivi o assenti e paralisi e atrofia muscolare permanenti. Può comparire disfagia, ritenzione urinaria e difficoltà respiratoria.

Polineuropatia.

La polineuropatia diabetica è una causa rara di andatura steppante bilaterale, che appare come effetto tardivo ma permanente. Questo segno è preceduto da dolore urente al piede ed è accompagnato da ipostenia della gamba, anestesia e ulcere cutanee.

Nella poliarterite nodosa con polineuropatia, l'andatura steppante unilaterale o bilaterale è un reperto tardivo. Reperti correlati comprendono lieve sciatalgia, dolore addominale, ematuria, febbre e aumentata pressione arteriosa.

Nella polineuropatia alcolica, l'andatura steppante compare da 2 a 3 mesi dopo l'insorgenza della carenza di vitamina B. Uandatura può essere bilaterale e si risolve trattando il deficit vitaminico. I segni iniziali comprendono parestesia ai piedi, ipostenia muscolare della gamba e, a volte, atassia sensoriale.

Trauma del midollo spinale.

In un paziente ambulatoriale, un trauma del midollo spinale può causare andatura steppante. Gli effetti variano con la gravità delle lesioni e possono includere piede cadente unilaterale o bilaterale, dolore al collo e alla schiena, dolorabilità e deformità vertebrali. Parestesia, deficit della sensibilità, RTP asimmetrici o assenti, ipostenia o paralisi muscolare possono svilupparsi distalmente alla lesione. li paziente può anche sviluppare incontinenza fecale e urinaria.
Considerazioni particolari
Il paziente con andatura steppante può rapidamente stancarsi quando cammina a causa dello sforzo in più che fa per sollevare il piede da terra. Quando si stanca, può inciampare nelle sue dita dei piedi, cadendo. Per evitare questo, bisogna aiutare il paziente a riconoscere i suoi limiti e incoraggiarlo a riposare adeguatamente. Affidarlo a un fisioterapista, se necessario, per rieducare l'andatura e per la possibilità che debba portare plantari o bretelle per mantenere un corretto allineamento del piede-

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