Il paziente con disturbo della deambulazione. vedi indice di neurologia
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Andatura parte prima (Andatura
anserina e falciante)
L'andatura propulsiva è
caratterizzata da una postura rigida e curva, in cui la testa e il collo
del paziente sono inclinati in avanti, le braccia flesse, rigide sono
tenute lontano dal corpo, le dita sono estese, le ginocchia e le anche
sono rigidamente flesse. Durante la deambulazione, questa postura si
manifesta con uno spostamento in avanti dei centro di gravità del corpo
e conseguente alterazione dell'equilibrio, causando la comparsa di passi
sempre più rapidi, brevi e trascinati con accelerazioni involontarie
(festinazione) e perdita del controllo sul movimento in avanti
(Propulsione) o all'indietro (retropulsione). L’andatura propulsiva è un segno
cardinale della malattia di Parkinson in fase avanzata ed è provocata
dalla progressiva degenerazione dei gangli, che sono i principali
responsabili del movimento dei muscoli lisci. Poiché questo segno si
sviluppa gradualmente e gli effetti che lo accompagnano sono spesso
attribuiti erroneamente all'invecchiamento, l'andatura propulsiva spesso
resta inosservata o non riferita fino a stadi di grave invalidità. Anamnesi ed esame obiettivo Chiedere al paziente quando ha
presentato le prime alterazioni dell'andatura e se è recentemente
peggiorata. Poiché può avere difficoltà a ricordare, avendo attribuito
l'andatura alla "vecchiaia", bisogna essere in grado di ottenere
informazioni dai membri della famiglia o da amici, specialmente da
quelli che vedono il paziente solo sporadicamente. Inoltre, si deve ottenere
un'accurata anamnesi farmacologica, che includa sia il tipo di farmaco
che il dosaggio. Chiedere al paziente se ha assunto sedativi,
specialmente fenotiazine. Se sa di avere la
malattia di Parkinson e se prende la levodopa, prestare particolare
attenzione al dosaggio, in quanto un sovradosaggio può causare
un'esacerbazione acuta dei segni e dei sintomi. Se la malattia di
Parkinson non è la diagnosi nota o sospettata, chiedere al paziente se è
stato soggetto a esposizione in acuto o in cronico al monossido di
carbonio o al manganese. Iniziare l'esame obiettivo
testando i riflessi e la funzionalità sensitiva e motoria del paziente,
facendo attenzione ad ogni reazione anomala. Cause mediche -Avvelenamento
da monossido di carbonio. L'andatura propulsiva spesso compare diverse
settimane dopo l'intossicazione acuta da monossido di carbonio. Gli
effetti precoci includono rigidità muscolare, movimenti coreoatetosici,
convulsioni generalizzate mioclonie, facies a maschera e demenza. -Intossicazione da manganese. La
sovraesposizione cronica al manganese può causare un'insidiosa, spesso
permanente andatura propulsiva. Caratteristici segni iniziali
comprendono affaticamento, ipostenia e rigidità muscolare, distonia,
tremore a riposo, movimenti coreoatetosici, facies a maschera e
cambiamento della personalità. -Malattia
di Parkinson. La caratteristica e permanente andatura propulsiva si
presenta presto come un trascinarsi. Con il progredire della malattia,
la deambulazione diventa più lenta. Segni cardinali della malattia sono
la progressiva rigidità muscolare, che può essere uniforme (rigidità a
tubo di piombo) o a scatti (rigidità a ruota dentata), l'acinesia, un
tremore insidioso che inizia nelle dita, aumenta con lo stress o durante
stati d'ansia e diminuisce cori i movimenti intenzionali e con il sonno.
Oltre all'andatura, l'acinesia in genere produce anche una voce
monotona, scialorrea, amimia facciale, postura incurvata, disartria,
disfagia o entrambe. Talvolta, è anche causa di crisi oculogire o di
blefarospasmo. Altre cause -Farmaci. Un’andatura propulsiva
e altri effetti extrapiramidali possono derivare dall'uso di fenotiazine,
di altri antipsicotici (soprattutto aloperidolo, tiotixene e loxapina)
e, eccezionalmente, di metoclopramide e metirosina. Tali effetti sono
solitamente temporanei e scompaiono entro alcune settimane
dall'interruzione della terapia. A causa dell'andatura e del
danno motorio associato, il paziente può avere problemi nell'eseguire
attività di vita quotidiana. Bisogna aiutarlo in maniera appropriata,
incoraggiando allo stesso tempo la sua indipendenza e autonomia.
Raccomandare al paziente e ai suoi familiari di dedicare molto tempo a
queste attività, soprattutto a camminare, poiché egli è particolarmente
suscettibile a cadute dovute alla festinazione e allo scarso equilibrio.
Incoraggiare il paziente a continuare la deambulazione; per motivi di
sicurezza, ricordarsi di stare con lui mentre cammina, specialmente se
si trova in posti non familiari o scoscesi. Potrà verificarsi la
necessità di affidarlo a un fisioterapista per attività terapeutiche e
per rallentare l'andatura. .
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Un’andatura spastica a volte
descritta come andatura paretica o ipostenica è un'andatura rigida, con
trascinamento dei piede causata dall'ipertono unilaterale dei muscoli
della gamba. Questa andatura è indice di danni focali dei tratto
corticospinale. La gamba colpita diviene rigida, con una notevole
diminuzione della flessione dell'anca e del ginocchio e, a volte, con
una flessione plantare e piede equino-varo. Poiché la gamba del paziente
non si muove normalmente a livello dell'anca o del ginocchio, il piede
tende a strisciare o a trascinarsi, grattando le dita sul terreno. Per
compensazione, la pelvi dei lato colpito si inclina verso l'alto nel
tentativo di sollevare le dita, inducendo il paziente ad abdurre e
circumdurre la gamba. Inoltre, l'oscillazione del braccio è ostacolata
dallo stesso lato della gamba colpita. L'andatura spastica di solito si
sviluppa dopo un periodo di flaccidità (ipotonia) della gamba colpita.
Qualunque sia la causa, l'andatura è solitamente permanente una volta
sviluppata. Anamnesi ed esame obiettivo Bisogna scoprire quando il
paziente ha accusato per la prima volta il disturbo e se quest'ultimo si
sia sviluppato improvvisamente o gradualmente. Chiedergli se aumenta e
diminuisce o se si è progressivamente aggravato. La fatica, il caldo, i
bagni o le docce calde peggiorano la deambulazione? Tale esacerbazione
si verifica in genere nella sclerosi multipla. Focalizzare l'anamnesi
sui disturbi neurologici, su recenti traumi cranici e sulle malattie
degenerative. Durante l'esame obiettivo,
testare e comparare la forza, la mobilità e le funzioni sensitive in
tutti gli arti. Inoltre, osservare e palpare per valutare la debolezza o
l'atrofia muscolari. Cause mediche -Ascesso cerebrale. In questa
patologia, l'andatura spastica generalmente si sviluppa lentamente dopo
un periodo di debolezza muscolare e febbre. I primi segni e sintomi
dell'ascesso riflettono l'ipertensione endocranica (IEC),
cefalea,
nausea,
vomito e crisi locali o generalizzate. Tardivamente, sintomi
sede-specifici possono includere emiparesi,
tremori, disturbi visivi, nistagmo e anisocoria pupillare. Il
livello di coscienza del paziente può variare dalla sonnolenza allo
stupor. -Tumore cerebrale. A seconda
della sede e del tipo di tumore, l'andatura spastica di solito si
sviluppa gradualmente e peggiora con l'andare del tempo. I sintomi
associati possono includere segni di IEC (cefalea, nausea, vomito e
crisi locali o generalizzate), papilledema, perdita di sensibilità dal
lato colpito, disartria, paralisi oculare, afasia e cambiamento della
personalità. -Accidenti
cerebrovascolari. L’andatura spastica generalmente compare dopo un
periodo di debolezza muscolare e ipotonia dal lato colpito. Sintomi
associati possono includere atrofia muscolare unilaterale, perdita di
sensibilità e piede cadente, afasia, disartria, disfagia, deficit dei
campo visivo, diplopia, paralisi oculari. -Trauma cranico. L’andatura
spastica generalmente segue la fase acuta di un trauma cranico. Il
paziente può anche avere crisi locali o generalizzate, cambiamento della
personalità, cefalea e segni neurologici locali, quali afasia e
diminuzione del campo visivo. -Sclerosi
multipla. Un’andatura spastica inizia insidiosamente e segue il
tipico cielo di questa patologia con remissioni e riacutizzazioni.
L'andatura, così come altri segni e sintomi, spesso peggiora nella
stagione calda o dopo un bagno o una doccia caldi. Una caratteristica
debolezza, che solitamente interessa le gambe, varia da una minima
affaticabilità, alla paraparesi conclamata con urgenza urinaria e
stipsi. Altri segni includono dolore facciale, parestesia,
incoordinazione, alterazioni della propriocezione e della sensibilità
vibratoria alle caviglie e alle dita dei piedi e alterazioni visive. Considerazioni particolari Poiché le contratture dei
muscoli della gamba sono comunemente associate all'andatura spastica,
bisogna promuovere un'attività fisica giornaliera sia attiva che
passiva. Il paziente può avere scarso equilibrio e una tendenza a cadere
verso il lato paretico, pertanto bisogna rimanere con lui mentre
deambula. Fornire una canna o un bastone, come indicato. Se necessario,
affidare il paziente a un fisioterapista per rieducare l'andatura e in
caso debba portare plantari o tutori per mantenere un corretto
allineamento del piede per stare in piedi e camminare.
L’andatura steppante deriva
generalmente dal piede cadente causato dall'ipostenia o dalla paralisi
dei muscoli pretibiali e peronieri, in genere per lesioni del
motoneurone inferiore. Il piede cadente induce debolezza del piede con
le dita che poggiano a terra e strisciano sul terreno durante la
deambulazione. Per compensazione, l'anca ruota verso l'esterno e l'anca
e il ginocchio si flettono in maniera esagerata per sollevare la gamba
che avanza dal terreno. Il piede è scaraventato in avanti e le dita
colpiscono per prime il terreno, producendo un suono. Il ritmo
dell'andatura è solitamente regolare, con passo uniforme e postura della
parte superiore del corpo e oscillazione delle braccia normali.
L'andatura steppante può essere unilaterale o bilaterale e permanente o
transitoria, a seconda della sede e del tipo di danno neurologico.
Anamnesi ed esame obiettivo Cominciare col domandare al
paziente informazioni sull'insorgenza del disturbo dell'andatura ed ogni
recente variazione delle sue caratteristiche. Qualche membro della
famiglia ha un'andatura simile? Verificare se il paziente ha avuto una
ferita traumatica ai glutei, all'anca, alle gambe o alle ginocchia.
Chiedere informazioni sull'anamnesi di malattie croniche che possono
associarsi a polineuropatia, come il diabete mellito, la poliarterite
nodosa e l'alcolismo. Mentre si raccoglie l'anamnesi, osservare se il
paziente incrocia le gambe mentre è seduto poiché ciò può provocare la
compressione del nervo peroniero. Ispezionare e palpare i polpacci
e i piedi del paziente per valutare l’atrofia e l'ipotrofia muscolare.
Usando uno spillo, testare eventuali deficit sensitivi lungo l'intera
lunghezza di entrambe le gambe. Cause mediche -Sindrome di Guillain-Barré.
Insorgendo generalmente dopo la guarigione dalla fase acuta di questa
patologia, l'andatura steppante può essere lieve o grave e unilaterale o
bilaterale; è sempre permanente. L'ipostenia inizia solitamente nelle
gambe, si estende alle braccia e alla faccia entro 72 ore e può
progredire fino alla paralisi motoria totale e all'insufficienza
respiratoria. Altri segni includono il piede cadente, parestesia
transitoria, voce nasale, disfagia, sudorazione, tachicardia,
ipotensione ortostatica e incontinenza. -Ernia
discale lombare. U andatura steppante unilaterale e il piede cadente
compaiono, in genere, con ipostenia tardiva e atrofia dei muscoli della
gamba. Tuttavia, il sintomo più evidente è una grave lombalgia, che può
irradiarsi ai glutei, gamhe e piedi, spesso unilateralmente.
Successivamente compare una sciatalgia, spesso associata anche a crampi
muscolarì e deficit sensitivi e motori. Possono comparire parestesia e
fascicolazioni. -Sclerosi multipla. L’andatura steppante e il piede cadente presentano generalmente delle fluttuazioni
evidenti con il ciclo di periodiche remissioni e riacutizzazioni tipiche
di questa malattia. L'ipostenia, che solitamente interessa le gambe, può
variare da un minimo di affaticabilità alla paraparesi conclamata con
urgenza urinaria e stipsi. Reperti correlati comprendono dolore
facciate, disturbi alla vista, parestesia, incoordinazione e perdita di
sensibilità alla caviglia e alle dita dei piedi. - Atrofia del muscolo peroneale.
L’andatura steppante bilaterale e il piede cadente si sviluppano in modo
insidioso in questa malattia. 1 muscoli dei piede, peroneale e
dorsiflessore della caviglia sono interessati per primi. Altri segni e
sintomi precoci comprendono parestesia, dolore e crampi ai piedi e alle
gambe insieme a una sensazione di freddo, a edema e cianosi. Con il
progredire della malattia, tutti i muscoli della gamba diventano deboli
e atrofici, con ipoattività o assenza dei riflessi tendinei profondi
(RTP). Tardivamente, l'atrofia e i deficit della sensibilità si
estendono alle mani e alle braccia. -Trauma del nervo peroniero. L'
andatura steppante transitoria unilaterale compare improvvisamente ma si
risolve con la decompressione del nervo peroniero. L'andatura è
associata al piede cadente, all'ipostenia e alla ridotta sensibilità
sulla superficie laterale dei polpaccio e del piede. -Poliomielite. L’ andatura
steppante, in genere permanente e unilaterale, spesso si sviluppa dopo
la fase acuta, generalmente preceduta da febbre, ipostenia muscolare
asimmetrica, fascicolazioni grossolane, parestesia, RTI` ipoattivi o
assenti e paralisi e atrofia muscolare permanenti. Può comparire
disfagia, ritenzione urinaria e difficoltà respiratoria. -Polineuropatia. La
polineuropatia diabetica è una causa rara di andatura steppante
bilaterale, che appare come effetto tardivo ma permanente. Questo segno
è preceduto da dolore urente al piede ed è accompagnato da ipostenia
della gamba, anestesia e ulcere cutanee. Nella poliarterite nodosa con
polineuropatia, l'andatura steppante unilaterale o bilaterale è un
reperto tardivo. Reperti correlati comprendono lieve sciatalgia, dolore
addominale, ematuria, febbre e aumentata pressione arteriosa. Nella
polineuropatia alcolica, l'andatura steppante compare da 2 a 3 mesi
dopo l'insorgenza della carenza di vitamina B. Uandatura può essere
bilaterale e si risolve trattando il deficit vitaminico. I segni
iniziali comprendono parestesia ai piedi, ipostenia muscolare della
gamba e, a volte, atassia sensoriale. -Trauma del midollo spinale. In
un paziente ambulatoriale, un trauma del midollo spinale può causare
andatura steppante. Gli effetti variano con la gravità delle lesioni e
possono includere piede cadente unilaterale o bilaterale, dolore al
collo e alla schiena, dolorabilità e deformità vertebrali. Parestesia, deficit della
sensibilità, RTP asimmetrici o assenti, ipostenia o paralisi muscolare
possono svilupparsi distalmente alla lesione. li paziente può anche
sviluppare incontinenza fecale e urinaria. Considerazioni particolari 11 paziente con andatura
steppante può rapidamente stancarsi quando cammina a causa dello sforzo
in più che fa per sollevare il piede da terra. Quando si stanca, può
inciampare nelle sue dita dei piedi, cadendo. Per evitare questo,
bisogna aiutare il paziente a riconoscere i suoi limiti e incoraggiarlo
a riposare adeguatamente. Affidarlo a un fisioterapista, se necessario,
per rieducare l'andatura e per la possibilità che debba portare plantari
o bretelle per mantenere un corretto allineamento del piede-
ANDATURA PROPULSIVA
ANDATURA SPASTICA
ANDATURA STEPPANTE