Anemia associata a malattia renale

aggiornamento per il medico pratico

cfr  in tema: Eritropoietina ed anemia

Definizione

Si definisce “anemia associata a malattia renale”, uno stato anemico dovuto ad anemia ipoproliferativa da moderata a grave associata a nefropatia cronica.
Le anemie ipoproliferative sono associate a:
• Eritrociti normocitici e normocromici
• Risposta reticolocitaria eccessivamente bassa rispetto all'emoglobina (indice di produzione reticolocitaria <2,5%)

Epidemiologia

 

Prevalenza

La maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica va incontro ad anemia; in uno studio, il 45% dei pazienti con livelli sierici di creatinina superiori o uguali a 2 mg/dl aveva un ematocrito inferiore a 36% e nell'8% l'ematocrito era inferiore a 30%.  Quasi tutti i pazienti con nefropatia terminale sviluppano anemia

Fattori di rischio

L'insufficienza renale cronica si correla, di solito, ad anemia.  II grado di anemia è correlato alla gravita dell'insufficienza renale.  In certe forme di insufficienza renale, la correlazione tra anemia e funzionalità renale può essere più debole o più forte.  I pazienti affetti da sindrome uremico-emolitica presentano un marcato aumento dell'eritropoiesi in risposta all'emolisi, nonostante l'insufficienza renale sia tale da rendere necessaria la dialisi.  La malattia policistica renale si associa a un deficit di eritropoietina minore rispetto a quello atteso per quel dato livello di insufficienza renale.  I pazienti diabetici hanno una carenza di eritropoietina più grave rispetto a quella attesa per quel dato livello di insufficienza renale. I pazienti che vengono sottoposti cronicamente a emodialisi possono sviluppare una carenza di ferro dovuta a perdita ematica nel corso della dialisi

Eziologia

Diverse caratteristiche contribuiscono all'anemia associata a malattia renale cronica.  I reni malati sono incapaci di produrre quantità adeguate di eritropoietina. Inoltre  vi è una ridotta sopravvivenza degli eritrociti
Altri fattori che contribuiscono in alcune condizioni
- Carenza di ferro (presente nel 25-35% dei pazienti con anemia dovuta a malattie renali)
- Grave iperparatiroidismo
- Infiammazione cronica
- Tossicità da alluminio
- Carenza di folati
- Ipotiroidismo

Condizioni associate

Condizioni comuni che provocano malattie renali sono il  Diabete mellito e le complicanze in corso di Ipertensione

Sintomi e segni

La presentazione dipende dall'età del paziente e dall'adeguatezza  dell'apporto di sangue agli organi critici.  Reperti comuni sono rappresentati dalla stanchezza, debolezza, affanno, pallore della cute e delle mucose, pieghe palmari più chiare rispetto alla cute circostante quando le dita sono distese (ciò riflette una concentrazione dell'emoglobina <8 g/dl), tachicardia (specialmente durante l'esercizio fisico), battito cardiaco intenso, polsi periferici forti, murmure sistolico.
 In pazienti con coronaropatia possono comparire (o aumentare per frequenza e gravita) episodi anginosi in pazienti con patologia carotidea e comparire senso di stordimento e capogiri

Diagnosi differenziale

Essa va posti con condizioni di anemia provocata da malattie croniche. Gli indici eritrocitari variano da normocitico normocromico a microcitico ipocromico.  Il ferro sierico, la saturazione e la capacità ferro-legante totale possono essere normali o ridotti e consentono di orientare il pensiero diagnostico verso forme di anemia carenziale da perdita o malassorbimento marziale.  Il livello di ferritina sierica può essere normale o aumentato. In caso di elevati valori di ferritinemia si può pensare a forme arigenerative o a stati infiammatori cronici.

Anemia in altri stati ipoproliferativi

Stati carenziali endocrini, dovuti a:
- Castrazione e somministrazione di estrogeni nel maschio (per es., negli uomini trattati per cancro alla prostata);

- Ipotiroidismo

- Carenza di ormoni ipofisari -Malattia di Addison-

- Iperparatiroidismo; -Malnutrizione proteica grave;   - Malattia epatica;

-Anemia sideropenica precoce

Approccio diagnostico

La valutazione della presenza di anemia nei pazienti con malattia renale dovrebbe essere effettuata tramite emocromo completo con formula. Si dovrebbe iniziare un accertamento dell'anemia quando il livello di emoglobina è inferiore a 11 g/dl (ematocrito <33%) nella donna in premenopausa o inferiore a 12 g/dl (ematocrito <37%) nell'uomo e nella donna in postmenopausa. Una volta identificata l'anemia, per determinare la causa di base vengono utilizzati gli esami di laboratorio

Esami di laboratorio

Richiedere sempre:
-Emocromo completo: gli eritrociti sono tipicamente normocitici e normocromici.  Il numero dei reticolociti è ridotto.
- Esami di laboratorio per l'analisi del ferro: ferro sierico, capacità ferro-legante totale, saturazione della transferrina, ferritina sierica; possono aiutare a distinguere l'anemia di origine renale da altre forme di anemia ipoproliferativa. I pazienti con anemia renale generalmente presentano livelli sierici di ferro, capacità ferro-legante totale e livelli di ferritina normali. I pazienti sottoposti a emodialisi cronica sviluppano una carenza di ferro da perdita ematica durante la dialisi. Il Test per la presenza di sangue occulto nelle feciconsente di porre diagnosi differenziale con forme di anemia da perdita; in questo caso il valore di MCV risulterà ridotto. I livelli di eritropoietina non vengono generalmente misurati. La terapia non viene iniziata prima della valutazione dell'eziologia

APPROCCIO TERAPEUTI

Capisaldi della terapia nell'insufficienza renale irreversibile comprendono:
Agenti che stimolano l'eritropoiesi (erythropoiesis stimulating agents, ESA)
Trasfusioni di globuli rossi
Le altre cause di anemia dovrebbero essere trattate, quando identificate, prestando particolare attenzione, in modo da escludere carenze di ferro coesistenti

TERAPIE SPECIFICHE


In pazienti con malattia renale cronica, regimi di trattamento con dosi sovraterapeutiche di ESA sono associati a un eccesso di mortalità per complicanze cardiovascolari: tentativi di aumentare l'emoglobina fino a 13 g/dl o più sono accompagnati da un aumento di morbilità e mortalità. D'altro canto, l'aumento dell'emoglobina fino a 11-12 g/dl migliora la qualità della vita e, pertanto, attualmente le linee guida raccomandano una correzione parziale del tasso di emoglobina piuttosto che un ritorno alla normalità.

 Eritropoetina alfa
• Dose iniziale: 50-150 U/kg tre volte alla settimana e.v. o s.c.
• Livelli di emoglobina di 10-12 g/dl vengono generalmente raggiunti entro 4-6 settimane se i livelli di ferro sono adeguati: il 90% dei pazienti risponde
• La dose di mantenimento è calcolata individualmente per ottenere un valore di emoglobina di 11-12 g/dl. Usare la dose più bassa possibile che consente di mantenere il livello stabilito di emoglobina per evitare la necessità di trasfusioni. Se il paziente resta dipendente dalle trasfusioni, cessare la somministrazione di eritropoetina alfa
Dose iniziale
- 0,45 ng/kg alla settimana e.v. o s.c. oppure 0,75 ng/kg ogni 2 settimane e.v. o s.c.
La dose di mantenimento è calcolata individualmente per mantenere un livello di emoglobina di 11-12g/dl
 Usare la dose più bassa possibile che consente di mantenere il livello stabilito di emoglobina per evitare la necessità di trasfusioni. Se il paziente resta dipendente dalle trasfusioni, cessare la somministrazione di darbepoetina alfa. Una riduzione del livello di emoglobina nonostante la terapia in genere indica lo sviluppo di un'infezione o di una deplezione di ferro. Quando interviene un'infezione, è opportuno interrompere la terapia e ricorrere alle trasfusioni per correggere l'anemia fino a quando l'infezione non sia stata adeguatamente trattata. Anche la tossicità da alluminio e l'iperparatiroisirno possono compromettere la risposta agli ESA. Un piccolo numero di pazienti può sviluppare un'aplasia pura della serie eritrocitaria mentre assume l'eritropoietina. In genere mediata dallo sviluppo di anticorpi anti-eritropoietina, che neutraliz­zano sia l'ormone endogeno sia quello terapeutico. L'uso di agenti immunosoppressori (per es., rituximab) può eliminare gli anti­corpi e ripristinare la risposta

Trasfusioni di globuli rossi

La soglia per la trasfusione dovrebbe variare a seconda dei sintomi del paziente.  Pazienti senza gravi malattie cardiovascolari/polmonari in genere possono tollerare livelli di emoglobina anche fino a 8 g/dl.  Nei pazienti con maggiore compromissione delle funzioni fisiologiche può essere necessario mantenere l'emoglobina a livelli superiori a 11 g/dl. Una normale sacca di globuli rossi aumenta il livello di emoglobina di 1 g/dl .  L'uso di trasfusioni per mantenere livelli normali di emoglobina è stato asso­ciato a un aumento di morbilità e mortalità, specialmente nei reparti di terapia intensiva.  In assenza di ipossia tissutale documentata, è preferibile un approccio conservativo all'uso di trasfusioni

Monitoraggio

Occorre eseguire periodicamente un emocromo completo per valutare la necessi­tà di una terapia e l'eventuale risposta.  Una riduzione del livello di emoglobina nonostante la terapia con ESA general­mente indica lo sviluppo di un'infezione o di una deplezione di ferro.  Una risposta inadeguata alla stimolazione dell'eritropoiesi in un paziente a cui è stato somministrato ferro dovrebbe indurre a prendere immediatamente in consi­derazione altre cause di anemia, come iperparatiroidismo, tossicità da alluminio, emorragia cronica, carenza di vitamina B12; e folato o sviluppo di anticorpi che neutralizzano l'eritropoietina.  Si dovrebbe controllare che nei pazienti con malattie cardiovascolari preesistenti non vi siano cambiamenti della frequenza degli attacchi anginosi o degli episodi di sensazione di stordimento

Complicanze

• L'anemia di origine renale non trattata può portare a: insufficienza cardiaca congestizia;  Angina; calo delle capacità cognitive e dell'acutezza mentale; alterazione dei cicli mestruali; Alterazione della risposta immunitaria; possibile ruolo nel ritardo della crescita e nella riduzione della performance intelletuale in pazienti pediatrici

Complicanze dovute al trattamento

L'impiego di eritropoetina può determinare ipertensione ed eventi trombotici, raramente uno sviluppo di aplasia pura della serie rossa da anticorpi anti-eritropoietina
L'suo di emotrasfusioni espone il paziente ad infezioni virali (oggi assai rare) ed a sovraccarico di ferro

Prognosi

Pazienti trattati con eritropoietina
Livelli di emoglobina di 11-12 g/dl vengono generalmente raggiunti entro 4-e settimane di trattamento con agenti stimolanti l'eritropoiesi se i livelli di ferro sono adeguati. Il 90% dei pazienti risponde al trattamento.  Nei pazienti con malattia renale cronica, regimi di trattamento con dosi sovra-terapeutiche di ESA sono associati a un eccesso di mortalità per complicanze

 

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