Le anemie emolitiche

 

anemie  anemie sideropeniche     anemie megaloblastiche  anemie autoimmuni da anticorpi

 

 appunti del dott. Claudio Italiano

E' a tutti noto, per esempio, che determinati soggetti non possono soggiornare vicino a campi dove vengono coltivate le fave, pena una crisi emolitica, con ittero e malessere generale (fenomeno del favismo). Altri individuo presentano invece degli strani movimenti anticorpali rivolti contro i globuli rossi che ne causano emolisi, cioè i globuli si spezzano e liberano la bilirubina indiretta.  Si tratta di forme anemiche dovute ad una più veloce distruzione dei globuli rossi per le seguenti ragioni:
a) cause intrinseche al globulo stesso (cioè un’anormale costituzione del globulo),
 b) per cause estrinseche, es. anticorpi.

 

 

 

ANEMIE EMOLITICHE PER CAUSE INTRINSECHE AL GLOBULO ROSSO.

Anemie emolitiche congenite da alterazioni della membrana del globulo rosso. Avremo la Sferocitosi ereditaria, o ittero emolitico di Minchowski-Chaffard), che si caratterizza per anemia, ittero e splenomegalia, microsferocitosi, diminuita resistenza osmotica delle emazie, turricefalia, ulcere croniche alle gambe; essa è dovuta alla carenza di una proteina, la spectrina che consente un assetto di membrana tra lipidi e proteine, insieme all'anchirina; la Ellissocitosi ereditaria: il quadro clinico è simile a quello della sferocitosi con la differenza che le emazie hanno una forma ellittica, ed il colesterolo si colloca ai due estremi del globulo rosso.
-Anemie emolitiche enzimopeniche. Sono dovute ad alterazioni congenite degli enzimi implicati nel metabolismo cellulare glucidico e di sostanze a questo correlate, per cui ne derivano alterazione del globulo rosso e scarsa resistenza globulare fino alla lisi; infatti il globulo rosso trae energia dal metabolismo glucidico. Esse sono:
-Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PDH). Si caratterizza per una forma di anemia non sferocitica, ma caratterizzata da crisi emolitiche acute a seguito di episodi di ingestione o inalazione di polline di fave o di composti chimici ossidanti (acido acetilsalicilico o aspirina, cloramfenicolo, trimethoprim, PAS, sulfametossipiridina, isoniazide, metildopa, ac. nalidixico, piperazina ecc.). La sintomatologia si caratterizza per malessere, brivido scuotente, vomito, dolori addominali e lombari, ittero e subittero.
 

Emoglobinopatie.


Anemia emolitica drepanocitica o a cellule falciformi

Trasmessa come carattere autosomico recessivo, caratterizzata da drepanociti (emazie a falce) per la presenza di una emoglobina anomala (HbS dal 15 al 90% ).
-Anemia microdrepanocitica o M. di Silvestroni-Bianco. E’ dovuta ad una doppia eterozigosi per il gene HbS e per quello della betatalassemia. Le crisi di falcizzazione sono iniziate da infezioni, acidosi, febbre, ipossiemia, per cui si dovrebbe prevenire l’episodio fennrile con paracetamolo.

Emoglobinuria parossistica notturna o M. di Marchiafava e Micheli.

E’ dovuta ad una particolare ipersensibilità alla lisi da parte del complemento, caratterizzata da emoglobinemia, emosideruria ed episodi recidivanti di crisi emolitiche acute con brividi, febbre, dolori ed emoglobinuria che iniziano prevalentemente durante il sonno e si accompagnano a complicanze trombotiche.

Talassemie.

Sono un gruppo di emoglobinopatie trasmesse con carattere autosomico dominante caratterizzate da deficiente produzione delle catene beta o alfa. La talassemia maior o Morbo di Cooley (dove l’ emoglobina normale è sostituita da HbF dal 15 al 90%!) è legata al gene disvitale in doppia dose (stato di omozigosi), e la talassemia minor o Morbo di Rietti-Greppi-Micheli (2-6% di HbF) e la talassemia minima o microcitemia costituzionale, condizione di portatore sano, con assenza di emoglobina fetale (HbF) ma note di ipocromia, subittero . La forma maior si caratterizza per un’anemia grave, con spiccata spleno- ed epatomegalia, ittero, anemia microcitica ed ipocromia ed emazie a bersaglio, eritroblasti, emoglobina fetale in circolo; radiologicamente le ossa del cranio sono deformate (cranio a "spazzola") e così pure le ossa lunghe perchè la midollare (deputata alla eritropoiesi) è incrementata, mentre la corticale è ridotta; la facies è caratteristica con zigomi sporgenti, naso incavato, fronte alta, "facies orientaloide" ecc.

ANEMIE EMOLITICHE PER CAUSE ESTRINSECHE AL GLOBULO ROSSO

Si classificano in anemie dovute a:
1) da sequestro splenico nelle condizioni di ipersplenismo da malattie mieloproliferative, cirrosi epatica, infiammatorie ecc; 2) da cause immunologiche: anticorpi caldi, anticorpi freddi del tipo IgM, anticorpi freddi del tipo IgG (emoglobinuria parossistica a frigore); isoanticorpi es. incompatibilità materno-fetale; incidenti trasfusionali 3) anticorpi rivolti contro apteni farmaco-correlati, es. penicillina e chinidina, alfa metildopa; 4) anemia emolitica traumatica per difetti macrovascolari, impianto di protesi valvolari, porpora trombocitopenica; 5) anemia da cause tossiche: veleno di ragno, serpenti.
Dipendono da fattori che agiscono al di fuori del globulo rosso (estrinseci) e che ne determinano la lisi (emolisi).

Anemie emolitiche da prodotti chimici o da farmaci

(BAL, isoniazide, metildopa, blu di metilene, chinino, acido ascorbico, PAS, aspirina, furazolidone, piperazina, probenicid, chinidina, penicillina, clorpromazina, clorpropamide, fenacetina, insulina, sulfamidici ecc.)

Anemie emolitiche da infezioni batteriche o infestazioni parassitarie

. Sono dovute ad attivazione del complemento ed alla produzione di emolisine e tossine batteriche varie in corso di setticemie ecc.

Anemie emolitiche autoimmuni.

Rappresentano un gruppo importante di anemie, secondarie alla formazione di autoanticorpi contro determinanti antigenici globulari; gli anticorpi sono "freddi" o "caldi", a seconda della capacità di reagire a freddo o a caldo e di dare lisi.

Anticorpi "caldi",

cosi definiti perchè gli anticorpi reagiscono a 37 °C con antigeni proteici e sono IgG, solo di raro IgA ed IgM: ciò accade a seguito di neoplasie del sistema immunitario es. Hodgkin e linfoma di Hodgkin, collagenovasculiti, LES;

Anemie emolitiche acquisite acuta da autoanticorpi

in altre condizioni patologiche: può seguire ad infezioni virali (polmonite atipica primaria, mononucleosi infettiva, influenza, malattia da coxsachie, rosolia, varicella ecc.); neoplasie (linfomi), carcinomi metastatizzati del midollo, malattia del collagene, LES.

Anemie emolitiche acquisite croniche da autoanticorpi croniche

.Insorgono in corso di patologie come tubercolosi, collagenopatie, cirrosi epatica, sarcoidosi.

Emoglobinuria parossistica da freddo.

Crisi emoglobinuriche scatenate dall’esposizione al freddo. Le urine sono rosso sangue per la presenza di emoglobina.

Anticorpi freddi

Così definiti perchè la reazione avviene a freddo, cioè a 4°C, forme più rare;è caratteristica dell'emoglobinuria parossistica a frigore, cioè da freddo, di Donath e Landsteiner, dovuta ad un'emolisina presente nel siero e fissata sulle emazie che determina crisi emoglobinuriche alle esposizioni al freddo, con dolori ossei e mialgie intense, diarrea, vomito e disturbi vasomotori tipo fenomeno di vasospasmo di Raynaud: test di Rosenbach della mano in acqua ghiacciata stretta da un laccio, che provoca crisi emoglobinurica. Altri anticorpi a freddo si possono avere nella gammapatia monoclonale, nella mononucleosi infettiva, nelle infezioni da Mycoplasma pneumoniae.

Diagnosi.


Laboratorio: le indagini da effettuare per diagnosticare le anemie emolitiche si avvalgono del dosaggio dell'aptoglobina, che sarà ridotta, test di Coombs diretto che ricerca nel siero del paziente gli anticorpi adesi sulle emazie; il dosaggio dell'emoglobina libera nel siero l'emosiderinuria. In caso di tests di Coombs si potranno avere risultati così suddivi.
REAZIONE anti IgG positiva ed anti C3 negativa= anticorpi contro fattore Rh, alfa metildopa, mai nel LES
REAZIONE anti IgG positiva ed anti C3 positiva= anticorpi nel LES contro antigeni glicoproteici
REAZIONE anti IgG negativa ed anti C3 positiva= anticorpi freddi, anticorpi IgM.
 

Diagnosi di laboratorio delle anemie in genere.

esempio di emocromo normale; notare anche la formula di Arneth che è nei limiti

Le indagini di laboratorio da effettuare sono:emocromocitometrico completo della formula di Arneth: (per valutare l’ematocrito Hct ossia la % tra la componente corpuscolata e quella liquida, il numero dei globuli rossi, dei globuli bianchi e le percentuali di distribuzione tra granulociti, linfociti, monociti, eosinofili,il tasso di Hb in grammi/dl, il MCV e la MCHC, vedi sopra ecc). L’emocromocitometrico consente di avere la conta dei globuli bianchi o leucociti; gli elementi che li compongono sono rappresentati dai granulociti o polimorfonucleati (suddivisi in basofili, eosinofili), dai linfociti e dai monociti; essi sono mediamente 5.000-9.000 per l’uomo e 4.000-7.500 per la donna e determinano la formula leucocitaria così costituita:

-linfociti 20-35%
-granulociti neutrofili 55-70%
-granulociti eosinofili 1-4%
-granulociti basofili 0,1 -1%
-monociti 2-8%
L’aumento dei neutrofili, può aversi nelle malattie dovute ad infezioni batteriche da gram positivi, nelle suppurazioni (carie dentarie, tonsilliti ecc.), nelle neoplasie (!!!), nell’infarto del miocardio, nelle ustioni, nelle affezioni del polmone; un calo leucopenia, si può avere nel Kala-azar, tubercolosi, malattie infettive come tifo, paratifo, melitense, influenza, LES, ipersplenismo, radiazioni, shock, ipotiroidismo, iposurrenalismo)
Un aumento della componente eosinofila si avrà nelle anemie perniciose, leucemia eosinofila, morbo di HodgKin, dermatopatie, psoriasi, infestazioni da parassiti, allergopatie, gastroenterite eosinofila.

reticolocitemia: per valutare la presenza di reticolociti in circolo, espressione di fatti emolitici e di rigenerazione dei globuli rossi dopo un fatto emorragico se l'organismo è in grado di ripristinare la massa circolante degli eritrociti; di norma i reticolociti sono il 2%, ma possono accrescersi se vi è emolisi, per es. (aa. normo-ipo-iperrigenerative);
resistenze osmotiche: In condizioni normali essa oscilla tra 0,45 e 0,35 per le soluzioni sodio-cloruro, cioè il g.r. mantiene la sua integrità in queste situazioni limite, grazie ai sistemi di pompa di cui è dotato. Tuttavia la resistenza osmotica aumenta nelle sindromi talassemiche, nelle anemie drepanocitiche. Si riduce: nelle anemie emolitiche acquisite, secondarie ad epatopatie, nelle neoplasie, nell’anemia perniciosa.
VES : (velocità di eritrosedimentazione, espressione della velocità con la quale le emazie sedimentano, espressione del contenuto di diversi componenti del plasma:alfa e beta globuline, fibrinogeno e parte corpuscolata. L’indice di Katz è uguale ad un rapporto tra a+b/2 suddiviso ancora per 2, dove a= valore in mm di sedimentazione alla 1° ora e b= valore in mm di sedimentazione alla 2° ora; il tutto è espressione della capacità delle componenenti del sangue (falso colloide) a stare in sospensione. La VES aumenta: nelle anemie, nelle infezioni, nelle leucosi acute, nelle epatopatie per ipoalbuminemia, nei tumori (!!!), dopo interventi chirurgici, durante la febbre, ; la VES si riduce: nelle poliglobulie (infatti il sangue sedimenta male per pletore di g.r.!), nel morbo di Vaquez, nelle epatopatie, nelle iperalbuminemie, la bilirubina indiretta: espressione se aumentata di emolisi in quanto è prodotta dal catabolismo della  bilirubina .
sideremia: espressione del ferro sierico che di norma è di 65-185 microgrammi%, meno nella donna ,per ciclo e gravidanze. Condizioni di iposideremia sono: insufficiente apporto con la dieta (vegetariani), disturbo dell’assorbimento, splenectomia, malattie infettive, epatopatie, emorragie acute e croniche; condizioni di ipersideremie sono l’emocromatosi, anemia perniciosa, cirrosi epatica, sindromi emolitiche congenite, ipotiroidismo.
transferrina: è un parametro che indica l’avidità con cui la trasnsferrina capta il ferro, e si incrementa nelle forme insature nelle anemie sideropeniche); rappresenta la quota di ferro nel plasma;
ferritinemia: rappresenta le forme di deposito del ferro.
aptoglobina: si incrementa nelle forme emolitiche.
tests di Coombs diretto ed indiretto: valuta eventuali anticorpi nelle forme emolitiche autoanticorpali , vedi sopra.
dosaggio della Vit. B12 e dell’acido folico: utile nelle forme macrocitiche.
Nelle forme autoimmuni, si impiegano gli immunosoppressori (ciclosporina), si attua talora la splenectomia; si ricorre talora al trapianto di midollo (sopravvivenza a 5 anni dell’85%); si ricorre ai cortisonici nelle anemie aplastiche refrattarie (fluossimesterone, prednisone) ; i chelanti di ferro si impiegano, invece, nelle talassemie o nelle forme dove c’è ipersideremia e rischio di emosiderosi (desferrioxamina).

Per approfondire il tema sulle anemie:

 indice ematologia