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Segni clinici.
I
sintomi sono gli stessi che per le altre forme di leucemia,
legati alla diminuzione delle cellule del sangue periferico
e/o alla loro alterata funzione. Si può avere anemia,
leucopenia, piastrinopenia, per cui il paziente sarà astenico,
cioè senza forza e stancabile,
con palpitazioni e pallore della cute e, soprattutto, delle
mucose e delle labbra e dispnoico.
L'esame dello striscio di sangue periferico rivela la presenza di
anomalie morfologiche, a carico dei granulociti neutrofili, dei
globuli rossi, e/o delle piastrine. L'esame citologico del midollo
osseo (mieloaspirato) evidenzia generalmente una ipercellularità
midollare, con anomalie morfologiche a carico di una o più linee
maturative: diseritropoiesi (linea eritroide), disgranulopoiesi
(linea mieloide), dismegacariopoiesi (linea megacariocitica). A
parte l’anemizzazione, la mancanza e/o la riduzione della quota
dei globuli bianchi determina
una immunodeficienza acquisita, cioè la riduzione delle difese
immunitarie dell’organismo e, di conseguenza, si avranno
febbricola ed infezioni ricorrenti.
Se la quota delle piastrine è ridotta, allora anche la
coagulazione ne risentirà e vi sarà tendenza
all’emorragia,principalmente dal naso, con epistassi, facile
sanguinamento delle gengive, flusso abbondante ed ecchimosi e
petecchie ( coagulazione
).
Diagnosi.
Gli
esami fondamentali nel sospetto di una mielodisplasia sono:
-
l'esame
emocromocitometrico, per la conta dei globuli rossi (cfr anche
anemie
megaloblastiche) che potrà dimostrare la diminuzione dei
globuli rossi e/o dei globuli bianchi e/o delle piastrine.
-
e
la presenza eventuale di blasti, il cui numero è importante
anche per stabilire il tipo di mielodisplasia, specialmente
per la sua evolutività verso la leucemia;
-
la
biopsia del midollo emopoietico, essenziale per valutare il
numero e l'aspetto dei blasti.
Tipi
di mielodisplasia
In
genere nelle mielodisplasie, il midollo è ricco in cellularità
mentre il sangue presenta deplezione di cellule; tuttavia è anche
possibile che il midollo sia povero di elementi (mielofibrosi). Si
tende, però, anche considerare come leucemie
le forme in cui la serie blastica è incrementata. Infatti, se il
rischio di trasformazione leucemica è basso per le prime due
forme, viceversa nelle ultime forme, specie AREB e AREBt,
il rischio è notevole, superiore al 60%.
Una
classificazione molto seguita è quella FAB (French-American-British),
sostenuta anche dall’OMS, che
prevede cinque tipi principali, basandosi soprattutto sul numero
di blasti presenti nel sangue periferico e nel midollo:
-
Anemia
refrattaria (AR): blasti periferici <1%, blasti midollari <5%
-
Anemia
refrattaria con sideroblasti ad anello (ARSA):
blasti periferici
-
<1%,
blasti midollari <5%, sideroblasti ad anello nel midollo
>15%
-
Anemia
refrattaria con eccesso di blasti (AREB):
blasti periferici <5%, blasti midollari <20%
-
Anemia
refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione (AREBt):
blasti periferici >5%, blasti midollari <30%
-
Leucemia
mielomonocitica cronica (LMMoC):
i monociti del sangue in questo tipo di mielodisplasia devono
essere superiori a 1000/mL.
Terapia
delle mielodisplasie
La
terapia delle mielodisplasie è un atto esclusivamente ed
altamente specialistico,
deputato a Centri di Riferimento di Ematologia Oncologica e non va
improvvisato. E’ una cura sostanzialmente palliativa, anche
perché non esistono protocolli precisi, e non sembra esistano
cure definitive, se si eccettua, ove possibile, il trapianto
di midollo, applicabile solo in casi selezionatissimi di
pazienti giovani, quando vi è alto rischio di trasformazione
leucemica. Il trapianto da un donatore, detto “allogenico”, di
cellule staminali emopoietiche è una procedura terapeutica che ha
come obiettivo l'eradicazione dell'emopoiesi del ricevente, cioè
il midollo del ricevente viene “annullato” con opportune
chemioterapie e quindi totalmente o parzialmente rigenerato
tramite le cellule emopoietiche staminali di un donatore sano
HLA-compatibile, E’ chiaro che è una procedura gravata da
elevato rischio di complicanze, ma spesso l’unica strada
possibile. E' probabile che il cosiddetto "minitrapianto" possa offrire qualche speranza in più
anche a pazienti non più giovanissimi, ma è ancora da
considerare una procedura sperimentale.
Sono
state proposti numerosi tipi di terapia per le mielodisplasie, ma
l'efficacia di ognuna di esse non è mai stata dimostrata. Fermo
restando l’importanza delle emotrasfusioni
e la trasfusione di “pappe
piastriniche”. Il supporto con globuli rossi concentrati e
con trasfusioni piastriniche sono indicate rispettivamente per
pazienti con valori di emoglobina < 8 g/dl e piastrine <
10.000/µL. Nel caso di multiple trasfusioni è anche indicata la terapia
Chelante del Ferro, per i carico di ferro che si
accumula ad ogni emotrasfusione; il farmaco standard è
rappresentato dalla Deferoxamina che può essere somministrata
endovena o sottocute.in base all'osservazione che pochi casi
possono mostrare una qualche risposta, è probabile che un
paziente con mielodisplasia le provi un pò tutte:
-
Vitamine,
come l'acido folico, vit. B12, vit B6, vit B1 ecc., con il
rischio di favorire l’attività replicativa dei blasti)
-
Androgeni:
terapia con androgeni (Danazolo), sfrutta il potenziale di
questi ormoni emerso in alcuni studi sperimentali di stimolare
l'emopoiesi normale (soprattutto la flilera megacarioctaria) e
di sopprimere la proliferazione del clone displastico.
chemioterapici singoli (per es. araC in basse dosi) o in
associazioni simili a quelli usati per le leucemie mieloidi
acute
-
eritropoietina,
un ormone che produce il rene: può migliorare l'anemia e
ridurre o abolire il bisogno di trasfusioni in circa un terzo
dei casi, ma sempre nella sindrome mielodisplastica con bassa
percentuale di cellule immature midollari (<5% blasti). Il
dosaggio dell'eritropoietina sierica in questi pazienti è in
grado di predire con una certa precisione la risposta al
trattamento (vi è maggior probabilità di risposta se
l'eritropoietina serica è < 200 mU/ml)
-
fattori
di crescita come G-CSF, GM-CSF e
-
interleuchine:possono
migliorare la leucopenia e/o la piastrinopenia, ma l'effetto
svanisce se si sospende la terapia. Anche questi farmaci sono
molto costosi e non privi di effetti collaterali.
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