Anemie mielodisplasiche

 

da appunti personali del dott. Claudio Italiano

Con il termine di mielodisplasie o sindromi mielodisplastiche  si definiscono un gruppo di anemie, generalmente dell’anziano, facilmente riscontrabili nella pratica clinica, dove, alla lettura dell’emocromo, per l'incapacità delle cellule staminali del midollo emopoietico, quelle cioè che danno origine alle linee cellulari del sangue, si determina il calo della quota di tali linee cellulari, potendosi avere leucopenia, anemia e piastrinopenia.

In passato venivano utilizzati altri nomi per designare questo tipo di anemie:
· anemia refrattaria,
· anemie sideroacrestiche,

· preleucemia, termine questo scorretto perché non tutte le mielodisplasie evolvono in leucemia.
· leucemie subacute ecc.

 

 

Epidemiologia ed eziopatogenesi.

In Europa, l'incidenza complessiva è di circa 8 casi ogni 100.000 persone per anno. Nei soggetti di età inferiore a 30 anni è di 1 caso ogni 100.000 persone per anno, mentre oltre i 70 anni di età l'incidenza è di 35 casi ogni 100.000 persone per anno. In generale l’analisi sui cromosomi ha dimostrato la presenza di anomalie acquisite clonali nel 30-70% dei casi, alcune delle quali ricorrono con maggiore frequenza (coinvolgenti i cromosomi 5, 7, 8 e 20). Se la causa rimane sconosciuta si parla, in genere, di mielodisplasie primitive o idiopatiche.  Le  mielodisplasie secondarie,invece, dipendono da una causa conosciuta che dipende da danni alle cellule staminali del midollo osseo conseguenti ad alterazioni del DNA cellulare, cioè ai cromosomi. Si ritiene che sostanze responsabili sono gli inquinanti ambienti e sostanze usate in agricoltura ed industria: agenti tossici quali solventi organici, pesticidi, radiazioni ionizzanti, terapie citostatiche (chemioterapia e/o radioterapia) condotte per altre patologie ematoncologiche.

Segni clinici.

I sintomi sono gli stessi che per le altre forme di leucemia,  legati alla diminuzione delle cellule del sangue periferico e/o alla loro alterata funzione. Si può avere anemia, leucopenia, piastrinopenia, per cui il paziente sarà astenico, cioè senza forza e stancabile,  con palpitazioni e pallore della cute e, soprattutto, delle mucose e delle labbra e dispnoico. L'esame dello striscio di sangue periferico rivela la presenza di anomalie morfologiche, a carico dei granulociti neutrofili, dei globuli rossi, e/o delle piastrine. L'esame citologico del midollo osseo (mieloaspirato) evidenzia generalmente una ipercellularità midollare, con anomalie morfologiche a carico di una o più linee maturative: diseritropoiesi (linea eritroide), disgranulopoiesi (linea mieloide), dismegacariopoiesi (linea megacariocitica).  A parte l’anemizzazione, la mancanza e/o la riduzione della quota dei globuli bianchi  determina una immunodeficienza acquisita, cioè la riduzione delle difese immunitarie dell’organismo e, di conseguenza, si avranno febbricola ed infezioni ricorrenti.  Se la quota delle piastrine è ridotta, allora anche la coagulazione ne risentirà e vi sarà tendenza all’emorragia,principalmente dal naso, con epistassi, facile sanguinamento delle gengive, flusso abbondante ed ecchimosi e petecchie ( coagulazione ).

Diagnosi.

Gli esami fondamentali nel sospetto di una mielodisplasia sono:

-l'esame emocromocitometrico, per la conta dei globuli rossi (cfr anche anemie megaloblastiche) che potrà dimostrare la diminuzione dei globuli rossi e/o dei globuli bianchi e/o delle piastrine.
e la presenza eventuale di blasti, il cui numero è importante anche per stabilire il tipo di mielodisplasia, specialmente per la sua evolutività verso la leucemia;
-la biopsia del midollo emopoietico, essenziale per valutare il numero e l'aspetto dei blasti.
 

Tipi di mielodisplasia

In genere nelle mielodisplasie, il midollo è ricco in cellularità mentre il sangue presenta deplezione di cellule; tuttavia è anche possibile che il midollo sia povero di elementi (mielofibrosi). Si tende, però, anche considerare come leucemie le forme in cui la serie blastica è incrementata. Infatti, se il rischio di trasformazione leucemica è basso per le prime due forme, viceversa nelle ultime forme, specie AREB e AREBt, il rischio è notevole, superiore al 60%.  Una classificazione molto seguita è quella FAB (French-American-British), sostenuta anche dall’OMS, che prevede cinque tipi principali, basandosi soprattutto sul numero di blasti presenti nel sangue periferico e nel midollo:
-Anemia refrattaria (AR): blasti periferici <1%, blasti midollari <5%
-Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ARSA): blasti periferici
<1%, blasti midollari <5%, sideroblasti ad anello nel midollo >15%
-Anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB): blasti periferici <5%, blasti midollari <20%
-Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione (AREBt): blasti periferici >5%, blasti midollari <30%
-Leucemia mielomonocitica cronica (LMMoC): i monociti del sangue in questo tipo di mielodisplasia devono essere superiori a 1000/mL.
 

Terapia delle mielodisplasie

La terapia delle mielodisplasie è un atto esclusivamente ed altamente specialistico, deputato a Centri di Riferimento di Ematologia Oncologica e non va improvvisato. E’ una cura sostanzialmente palliativa, anche perché non esistono protocolli precisi, e non sembra esistano cure definitive, se si eccettua, ove possibile, il trapianto di midollo, applicabile solo in casi selezionatissimi di pazienti giovani, quando vi è alto rischio di trasformazione leucemica. Il trapianto da un donatore, detto “allogenico”, di cellule staminali emopoietiche è una procedura terapeutica che ha come obiettivo l'eradicazione dell'emopoiesi del ricevente, cioè il midollo del ricevente viene “annullato” con opportune chemioterapie e quindi totalmente o parzialmente rigenerato tramite le cellule emopoietiche staminali di un donatore sano HLA-compatibile, E’ chiaro che è una procedura gravata da elevato rischio di complicanze, ma spesso l’unica strada possibile. E' probabile che il cosiddetto "minitrapianto" possa offrire qualche speranza in più anche a pazienti non più giovanissimi, ma è ancora da considerare una procedura sperimentale. Sono state proposti numerosi tipi di terapia per le mielodisplasie, ma l'efficacia di ognuna di esse non è mai stata dimostrata. Fermo restando l’importanza delle emotrasfusioni e la trasfusione di “pappe piastriniche”. Il supporto con globuli rossi concentrati e con trasfusioni piastriniche sono indicate rispettivamente per pazienti con valori di emoglobina < 8 g/dl e piastrine < 10.000/µL. Nel caso di multiple trasfusioni è anche indicata la terapia Chelante del Ferro, per i carico di ferro che si accumula ad ogni emotrasfusione; il farmaco standard è rappresentato dalla Deferoxamina che può essere somministrata endovena o sottocute.in base all'osservazione che pochi casi possono mostrare una qualche risposta, è probabile che un paziente con mielodisplasia le provi un pò tutte:
-Vitamine, come l'acido folico, vit. B12, vit B6, vit B1 ecc., con il rischio di favorire l’attività replicativa dei blasti)
-Androgeni: terapia con androgeni (Danazolo), sfrutta il potenziale di questi ormoni emerso in alcuni studi sperimentali di stimolare l'emopoiesi normale (soprattutto la flilera megacarioctaria) e di -sopprimere la proliferazione del clone displastico.
-chemioterapici singoli (per es. araC in basse dosi) o in associazioni simili a quelli usati per le leucemie mieloidi acute
-eritropoietina, un ormone che produce il rene: può migliorare l'anemia e ridurre o abolire il bisogno di trasfusioni in circa un terzo dei casi, ma sempre nella sindrome mielodisplastica con bassa percentuale di cellule immature midollari (<5% blasti). Il dosaggio dell'eritropoietina sierica in questi pazienti è in grado di predire con una certa precisione la risposta al trattamento (vi è maggior probabilità di risposta se l'eritropoietina serica è < 200 mU/ml)
-fattori di crescita come G-CSF, GM-CSF e
-interleuchine:possono migliorare la leucopenia e/o la piastrinopenia, ma l'effetto svanisce se si sospende la terapia. Anche questi farmaci sono molto costosi e non privi di effetti collaterali.
 

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