Anemia sideropenica e microcitemia

dott. Claudio Italiano

Anemia sideropenica

Si tratta di forme di anemia che più da vicino interessano l'internista poiché la maggior parte dei pazienti che si rivolgono al medico, in genere presentano questo tipo di anemia. Si tratta di anemie ipocromiche, cioè con scarso contenuto di emoglobina per globulo rosso, che, se viene pesata, risulta inferiore alla norma, quindi inferiore a 27 picogrammi per globulo, e che in questo caso scende anche a valori inferiori del 30%, rispetto alla norma. Inoltre il medico, leggendo l'emocromocitometrico valuterà il volume dei globuli rossi, che normalmente è intorno a 76-80 micron cubi, e noterà che VCM sarà inferiore a tali valori, quindi i globuli sono più piccoli e, pertanto, si parlerà di microcitemia o anemia microcitica. Visitando questi pazienti, a cui leggo l'emocromo, per far capire loro il significato della sideremia bassa e della ferritinemia, cioè dei depositi di ferro nell'organismo, (ricordiamoci che l'emoglobina ha al centro della molecola il ferro che si ossida, cioè che assume ossigeno e lo trasporta in circolo agli organi), spiego che una casa piccola, non sopraelevata, non ha colonne armate con il tondino di ferro, dunque la casa viene costruita più piccola, ad una sola elevazione, e così accade per i globuli rossi che, senza il ferro, hanno meno emoglobina e sono meno colorati, dunque ipocromici e costruiti più piccoli che nella norma.

Ma, come vedremo, leggendo tutta la pagina, non ci sono solo le anemie microcitiche sideropeniche, perchè esistono anche altre forme di anemie, le talassemie o anemie mediterranee, che sono condizioni dove i globuli sono ugualmente piccoli, ma qui l'individuo, per fatti genetici, non produce l'emoglobina per come dovrebbe, ed anche in questi casi i globuli sono microcitici( cfr diagnosi differenziale con le talassemie).  Il medico però, leggendo "l'assetto del ferro", noterà che la ferritina di questi pazienti è in genere più elevata del normale, a meno che anch'essi non abbiano subito pure perdite ematiche acute o occulte (cfr emorragie del tubo digerente), perché è il midollo osseo, in questi casi,  a non riuscire ad utilizzare il ferro per la giusta produzione di emoglobina. Il difetto consiste, cioè,  in una malattia genetica che impedisce la corretta sintesi di catene alfa o beta (alfa e beta talassemia) e così, l'elettroforesi dell'emoglobina, una tecnica sofisticata, consentirà di capire quante sono le quote di emoglobina normale ed alterata. Ma vediamo ora da cosa dipendono le anemie microcitiche in generale, e cominciano da quelle dovute a perdita di sangue, che può essere occulta (anemia da perdita cronica) o evidente (melena, ematemesi, rettoraggia, metroraggia).  

Anemie dovute a perdita con il tubo digerente o col polmone.

Sono le più frequenti forme di anemie, dovute a sanguinamento occulto e, per questo, più insidioso; possiamo avere perdite dal tubo digerente che si manifestano in maniera evidente con:

-emottisi, (sputo di sangue, àima+ptiùo) per emorragia dal faringe, varici esofagee (!!), esofago, trachea, bronchi, polmone (tumore del polmone) ecc.
-ematemesi (vomito di sangue di color caffè, dal greco= aima+emesis) dovuta a gastrite emorragica, ulcera gastrica, cancro dello stomaco, duodenite, ulcera duodenale, sindrome di Mallory-Weiss, esofagiti ecc.
-melena (sangue nelle feci digerito di colore nero, dal greco= melanos + àima), significa che c’è sangue digerito nelle feci e la causa è da ricercare in una emorragia del tratto alto.(cfr emorragie)
-rettorragia (sangue dal retto rosso vivo), per alterazioni organiche rettali, emorroidi, polipi, cancro, M. di Crohn, M. infiammatorie intestinali, malattie del collagene, enterocoliti.

 

 

Cosa valutare ai fini della diagnosi?

-Anemia da deficienza di ferro o sideropeniche; occorre valutare per queste affezioni, le perdite occulte ed acute che conseguono, quasi sempre,  a patologie del tratto gastroenterico per : cancro, gastriti acute da fans, ulcera gastrica benigna, uso eccessivo di farmaci che impediscono l’assorbimento di ferro, per es. gli antiacidi, emorroidi, diverticolosi e diverticoliti del colon, malattie infiammatorie intestinali, parassitosi ecc. (cfr anche Emorragie gastrointestinali Linee Guida Trattamento Emorragie Digestive  Linee Guida Trattamento Emorragie Digestive da varici); altre le volte le perdite sono dovute ai genitali, specie nella donna per polimenorrea (problemi col ciclo) o, in ultima ipotesi, dalle vie urinarie per lesioni delle vie urinarie (sangue nelle urine) o per glomerulonefrite.

-Anemie ipocromica essenziale. Si caratterizza per astenia, anoressia, disfagia e costituisce la sindrome di Plummer-Vinson, che si può associare ad ipocloridria.

-Anemie

Anemie ipocromiche secondarie

Cause: diete quali-quantitativamente inadeguate; perdite protratte di sangue, per meno-metroraggie, emorragie digestive (ulcere, ernia dello jatus ed esofagiti, varici esofagee, colite ulcerosa, gastriti croniche, carcinomi, infestazioni o parassiti, taenia solium, taenia saginata, ossiuri,  anchilostoma duodenale); malassorbimento di ferro per acloridria, gastrectomia totale o parziale, ptosi ed ipotonia dello stomaco, stati diarroici es. Retto Colite Ulcerosa, Coliti specifiche ecc.); steatorrea idiopatica, nello sviluppo corporeo e nella fase di accrescimento, nella gravidanza.

-Anemie ferrocarenziali spurie,

dove cioè manca il ferro ma la causa non è nelle riserve che risultano o normali o aumentate ma dipendono da:

A) Anemie da difetto di mobilizzazione per infezioni, neoplasie, collagenopatie ed avitaminosi C;

B) Anemie da difetto di trasporto per atransferrinemia congenita o acquisita;

C) anemie sideroascrestiche idiopatiche e secondarie ad intossicazione da piombo, da alcool, da carenza di Vit. B6, da farmaci es. PAS, idrazide dell'acido isonicotinico, antiblastici.

Attenzione porre diagnosi differenziale con:

Talassemie

. Sono un gruppo di emoglobinopatie trasmesse con carattere autosomico dominante caratterizzate da deficiente produzione delle catene beta o alfa. La talassemia maior o Morbo di Cooley (dove l’emoglobina normale è sostituita da HbF dal 15 al 90%!) è legata al gene disvitale in doppia dose (stato di omozigosi), e la talassemia minor o Morbo di Rietti-Greppi-Micheli (2-6% di HbF) e la talassemia minima o microcitemia costituzionale, condizione di portatore sano, con assenza di emoglobina fetale (HbF) ma note di ipocromia, subittero . La forma maior si caratterizza per un’anemia grave, con spiccata splenomegalia ed epatomegalia, ittero, anemia microcitica ed ipocromia ed emazie a bersaglio, eritroblasti, emoglobina fetale in circolo; radiologicamente le ossa del cranio sono deformate (cranio a "spazzola") e così pure le ossa lunghe perchè la midollare (deputata alla eritropoiesi) è incrementata, mentre la corticale è ridotta; la facies è caratteristica con zigomi sporgenti, naso incavato, fronte alta, "facies orientaloide" ecc.

Diagnosi

-Se l’emorragia non è evidente si può ricorrere a test specifici come la ricerca del sangue occulto nelle feci.

-anemie dovute ad:

Emorragie da coagulopatie congenite (Emofilia A per deficit del fattore VIII, ed Emofilia B o Malattia di Christmas per deficit del fattore IX della coagulazione).

Emorragie da coagulopatia acquisita (CID), per abbassamento dell’emostasi ed eccessivi fibrinolisi che possono condurre ad un sanguinamento clinico ed alla formazione di depositi di fibrina con micro e macrotrombosi ed anemia emolitica per frammentazione dei globuli rossi. Le cause possono essere le sepsi batteriche, la gravidanza con aspirazione di liquido amniotico).

deficit di vitamina K antiemorraggica per esempio nella cirrosi  vitamina K che consente la sintesi dei fattori della coagulazione II, VII, IX, X (cfr coagulazione 1)

L'assetto del ferro ed il bilancio del ferro.

Il bilancio nutrizionale del ferro prevede per l'uomo una assunzione giornaliero di 1-2 mg e per la donna, considerate le gravidanze, le mestruazioni (ciclo), l'allattamento, di 5-6 mg/die. Il ferro è captato nel tubo digerente grazie alla sua trasformazione da ferro da trivalente , ione ferrico ad ione ferroso, legandosi a livello della mucosa alla transferrina della mucosa ed alla ferritina; il trasporto in circolo avviene ad opera della transferrina (una Beta 1 globulina); alcune sostanze favoriscono tale processo: ac. ascorbico o vit. C, alcool, acido folico, altre lo inibiscono, fitati, ossalati, fosfati. Alcune patologie del tubo digerente come le affezioni flogistiche, le fistole gastrodigiunocoliche, il morbo celiaco ne ostacolano l'assorbimento, così come l'acloridria, una gastrectomia ecc. 

Studio ematochimico.

Le indagini di laboratorio da effettuare sono:
-emocromocitometrico completo della formula di Arneth: (per valutare l’ematocrito Hct ossia la % tra la componente corpuscolata e quella liquida, il numero dei globuli rossi, dei globuli bianchi e le percentuali di distribuzione tra granulociti, linfociti, monociti, eosinofili, il tasso di Hb in grammi, l’ VMC e la MCHC, vedi sopra ecc). L’emocromocitometrico consente di avere la conta dei globuli bianchi o leucociti; gli elementi che li compongono sono rappresentati dai granulociti o polimorfonucleati (suddivisi in basofili, eosinofili), dai linfociti e dai monociti; essi sono mediamente 5.000-9.000 per l’uomo e 4.000-7.500 per la donna e determinano la formula leucocitaria così costituita:

-granulociti neutrofili 55-70%

-granulociti eosinofili 1-4%

-granulociti basofili 0,1 -1%

-monociti 2-8%

In particolare per le forme di anemie sideropeniche o da stillicidio cronico eseguire le seguenti indagini::

-Ricerca del sangue occulto nelle feci.

-Lo studio della deplezione e/o carenza di ferro, si avvale di alcune indagini di laboratorio appresso menzionate:

-TIBC= Transferrin Iron-Binding Capacity, cioè la capacità che ha la transferrina di legare ferro per il trasporto; essa oscilla tra 300-360 microgrammi/dl;se c'è carenza marziale il TIBC è elevato > di 400 microgrammi/dl! Nelle forme infiammatorie < 300 microgrammi/dl;

-Saturazione della transferrina in % = 35% normalmente;

-Ferritinemia= Normalmente tra 50-150 microgrammi/litro; essa scende in caso di forme carenziali da ferro; sale nelle anemie microcitiche ipocromiche correlate alle talassemie, la dove il ferro è captato ma la sintesi delle catene alfa e beta non avviene. Talora elevati valori di ferritina si possono avere nelle infiammazioni e nei tumori

elettroforesi dell'emoglobina per dosare i valori normali della HBA2, per porre diagnosi differenziale con le anemia ferrocarenziali.

-Sideremia o ferro sierico= normalmente 50-150 microgrammi/dl per l'uomo, per le donne 15-50;

-La classica anemia microcitica iposideremica si caratterizza per bassi valori di ferro sierico < 30mg/dl  mentre la TIBC, cioè la capacità di captare ferro della transferrina aumenta, essendo la saturazione della transferrina bassa. cioè < 10%.

-Il problema diagnostico è la confusione tra forme di anemia microcitica da carenza di ferro e forme spurie, cioè infiammatorie, sideroacrestiche, neoplastiche con sideremia spesso aumentata.

-Nelle forme ferrocarenziali spurie, per es. le forme anemiche nelle infiammazioni, esistono citochine infiammatorie, TNF, IFN beta, IFN gamma che sopprimono la secrezione di eritropoietina; l'Hb si porterà dunque a valori di 8-10 g/dl, mentre la saturazione della transferrina è 5% e la TIBC sarà intormo a 200-220 ed < 300 microgrammi/dl mentre i livelli di ferro sierico saranno  < 50 microgrammi/dl ma la ferritina sierica sarà 30-200 microgrammi/litro, sempre alta e non bassa!

-Nelle anemie sideroacrestiche i globuli rossi sono microcitici, variabili per forma ed il midollo è iperplastico (iperblastosi midollare), per blocco della maturazione; sono dovute ad intossicazione da piombo, alcool, farmaci, avitaminosi C, impiego di antiblastici, antibiotici, però la sideremia è elevata, e la transferrina insatura è ridotta, in  queste forme più del dovuto; per cui la terapia col ferro non ha significato.

CENNI DI TERAPIA.

E’ sempre demandata allo specialista ematologo, specie nelle forme gravi! Non esiste una terapia unica per tutte le anemie! Essa può andare dalla somministrazione di ferro per os o in vena, nelle forme con malassorbimento ma bisogna prima conoscere la causa delle perdite ematiche e, di conseguenza, di ferro. Nelle forme microcitiche può essere utile  somministrare acido folico (1-5 mg/die) . Il ferro è sempre sconsigliato nelle forme emolitiche. Nelle anemie croniche gravi, per es. talassemie, è indicata la somministrazione di emazie concentrate, talora associando plasma o albumina; nei bambini con rischio di infezione da citomegalovirus si impiegano emazie congelate o nei pazienti che hanno avuto reazioni trasfusionali (orticarie e febbre); le emazie lavate sono impiegate nei pazienti che hanno avuto ipersensibilità verso i componenti plasmatici;

IN OGNI CASO LA TERAPIA E’ UN ATTO STRETTAMENTE MEDICO E, TALORA, ALTAMENTE SPECIALISTICO, PER CUI NON POTETE CURARVI SOLO LEGGENDO QUESTO SITO, MA RIVOLGENDOVI SUBITO AL VOSTRO MEDICO!

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