Anestesia generale

 

appunti del dott. Claudio Italiano

L'anestesia generale sopprime la coscienza e abolisce la sensibilità al dolore. Il paziente si trova in uno stato simile al sonno. Nella maggior parte dei casi si inietta in una vena un anestetico generale (anestesia generale endovenosa). In caso di interventi chirurgici di lunga durata si ripete l'iniezione o si somministra l'anestetico generale in modo continuo, oppure si usano anestetici generali gassosi e ossigeno, somministrati come segue:
- attraverso una maschera appoggiata sulla bocca e sul naso (anestesia con maschera facciale) oppure
- attraverso un tubo (tubo di ventilazione) che poggia sulla laringe (maschera laringea) o che viene introdotto nella trachea (anestesia per intubazione) dopo che il paziente si è addormentato. L'intubazione facilita la respirazione artificiale e riduce il pericolo che venga aspirata saliva o materiale proveniente dallo stomaco. Essa rende inoltre possibile la somministrazione di farmaci che rilassano i muscoli, riducendo il fabbisogno di anestetici generali e migliorando le condizioni dell'intervento.

 

Anestesia regionale

L'anestesia regionale abolisce la sensibilità dolorifica in determinate parti dei corpo, ma non sopprime la coscienza. Talvolta può essere somministrato al paziente un sonnifero. Le sostanze che inducono l'anestesia locale (anestetici locali) e/o gli analgesici (per es. gli oppioidi) possono essere somministrati in dosi ripetute o in modo continuo attraverso un sottile tubo di ;gonjma (catetere). Il passaggio all'anestesia generale diviene necessario quando l'effetto e/o la durata dell'anestesia regionale non sono sufficienti o nel caso in cui questa si diffonda troppo. La combinazione di anestesia generale e anestesia regionale(Anestesia blended) può ridurre il fabbisogno di anestetici generali, abbreviare la fase di risveglio e assicurare la più ampia abolizione della sensibilità dolorifica dopo l'intervento chirurgico. Di seguito vengono elencati i più importanti tipi di anestesia regionale.

anestesia

Anestesia spinale e anestesia peridurale

Particolarmente adatte per interventi chirurgici alle gambe, all'inguine, al perineo e al basso ventre.  Per l'anestesia spinale l'iniezione viene praticata nel liquido cerebrospinale della colonna vertebrale lombare. Per l'anestesia epidurale l'iniezione viene praticata nello spazio epidurale (fra la dura madre e la parete del canale vertebrale) a livello di:
- colonna vertebrale lombare (anestesia epidurale lombare);
- colonna vertebrale toracica (anestesia epidurale toracica);
- osso sacro (anestesia epidurale caudale).
L'anestesia spinale fa effetto dopo pochi minuti; l'anestesia epidurale non prima di 15 minuti. Il basso ventre e le gambe si scaldano e perdono la sensibilità, e il paziente non può muovere le gambe o può muoverle solo limitatamente anche per diverse ore.
Associando l'anestesia epidurale all'anestesia spinale l'effetto anestetico insorge più rapidamente e dura più a lungo.
L'anestetico viene iniettato come di seguito descritto

Blocco del plesso brachiale

Per gli interventi chirurgici alla mano, al braccio e alla spalla l'anestetico viene iniettato:
— nella guaina neurovascolare (plesso brachiale) della cavità ascellare .
— vicino ai tronchi nervosi al di sotto della clavicola o al di sopra della clavicola
— a livello della muscolatura del collo .
La ricerca del plesso brachiale può provocare una breve "scossa elettrica", se viene usato un elettro stimolatore nervoso, la posizione corretta viene rivelata dalle contrazioni muscolari da esso indotte. Dopo circa 15 minuti, il braccio si scalda e perde la sensibilità (in parte o completamente) e il paziente non lo può muovere o lo può muovere solo limitatamente anche per diverse ore.
Possibili effetti collaterali e rischi delle procedure anestetiche.
L'anestesista controlla le funzioni corporee prima, durante e dopo l'anestesia per prevenire complicazioni che potrebbero manifestarsi come conseguenza dell'intervento chirurgico e della procedura anestetica. Gli ematomi, le emorragie gravi e le infezioni a livello del punto di iniezione (per es. ascesso da iniezione e morte tissutale) che rendono necessario un trattamento chirurgico sono rari. In casi estremamente rari le infezioni determinano un avvelenamento del sangue generale (sepsi). I danni ai nervi temporanei o permanenti (per es. disturbi della sensibilità e aumentata sensibilità al tatto) sono rari; le paralisi permanenti in seguito a lesioni nervose, ematomi o gravi infiammazioni sono estremamente rare.  Le paralisi alle braccia e alle gambe causate da compressioni o stiramenti verificatisi durante l'anestesia non possono essere escluse con assoluta sicurezza; tuttavia, nella maggior parte dei casi, regrediscono spontaneamente in pochi mesi. Gli effetti collaterali indesiderati degli anestetici, degli analgesici o di altri farmaci (per. es. prurito e nausea) possono manifestarsi soprattutto in caso di ipersensibilità (allergie) e malattie preesistenti, sulle quali raccogliamo informazioni attraverso il questionario anamnestico. Più raramente si verificano reazioni cardiovascolari (per es. caduta della pressione sanguigna, difficoltà respiratorie, rallentamento del battito cardiaco), che nella maggior parte de casi possono essere rapidamente controllate. Le reazioni di intollerabilità gravi e le altre complicazioni che possono comportare pericolo per la vita, per esempio l'arresto cardiocircolatorio, l'arresto respiratorio e l'ostruzione dei vasi sanguigni (embolia) causata dalla migrazione di coaguli di sangue (trombi), sono estremamente rare in tutte le procedure anestetiche, anche in caso di pazienti in età avanzata, in pessime condizioni generali e affetti da malattie concomitanti. Su centinaia di interventi chirurgici si verifica solo un grave incidente da anestesia ogni tanto.
 

Rischi particolari dell'anestesia generale

La nausea e il vomito sono diventati più rari e gli incidenti che possono condurre a morte in seguito ad aspirazione di vomito sono molto rari. Una chiusura spastica delle vie respiratorie si verifica raramente e di regola può essere controllata. In casi estremamente rari si manifesta un forte aumento della temperatura corporea (ipertermia maligna) in seguito a un grave disturbo metabolico potenzialmente letale. In questo caso è necessario un immediato trattamento farmacologico.  L'intubazione e l'impiego della maschera laringea possono causare disturbi della deglutizione e raucedine temporanei. Molto raramente si osservano ferite a livello di faringe, laringe e trachea, così come lesioni delle corde vocali con conseguenti disturbi vocali permanenti (raucedine) nonché difficoltà respiratorie. Si possono inoltre verificare lesioni dentali e perdita di denti, soprattutto in caso di denti mobili. Una grave cefalea dopo anestesia spinale e, più raramente, dopo anestesia epidurale può rendere necessario un trattamento particolare (per es. l'iniezione di sangue proprio nello spazio epidurale: il cosiddetto "bloodpatch"). In seguito ad anestesia caudale è raro il manifestarsi di dolori a livello dell'osso sacro che persistono a lungo. Una temporanea ritenzione urinaria può richiedere l'applicazione di un catetere vescicale. In caso di anestesia spinale e anestesia epidurale lombare o caudale può essere quasi del tutto escluso il verificarsi di lesioni del midollo spinale dirette, poiché in genere il midollo spinale termina al di sopra del punto di iniezione (vedi. fig. ); nell'anestesia epidurale toracica tali lesioni sono molto rare. Le paralisi permanenti (nei casi più estremi, una paraplegia) conseguenti a ematomi, infiammazioni o lesioni nervose sono estremamente rare. Lo stesso vale per i danni permanenti all'udito o alla vista, l'impotenza e la meningite.

Rischi particolari del blocco del plesso brachiale

Se durante l'iniezione l'anestetico giunge direttamente in un vaso sanguigno, esso può diffondersi ad altre parti del corpo, scatenare un accesso convulsivo, eventualmente sopprimere la coscienza come avviene nell'anestesia generale nonché causare gravi reazioni cardiocircolatorie che in casi molto rari possono comportare anche un pericolo per la vita.  Di regola gli ematomi regrediscono spontaneamente. Un eventuale 'formicolio" a lungo persistente al braccio (durante l'estensione) o un disturbo della sensibilità al braccio o alla nuca scompare normalmente nell'arco di tre mesi.
Le lesioni permanenti dei nervi sono rare e le paralisi dopo lesioni nervose, ematomi o infiammazioni sono estremamente rare.
Inoltre:
— Nel blocco del plesso brachiale per via intercalenica (zona del collo e della nuca) possono manifestarsi, temporaneamente, sensazione di calore al volto, raucedine, palpebra cadente e lievi difficoltà respiratorie. Molto raramente si verificano effetti dell'anestetico sul midollo spinale cervicale che possono rendere necessarie misure di sostegno cardiovascolare, una respirazione artificiale o un'anestesia generale.
— Nel blocco del plesso brachiale interscalenico, sopraclavicolare e infraclavicolare può penetrare aria nello spazio pleurico (pneumotorace), manifestandosi sotto forma di difficoltà respiratorie e dolori al torace. Questa complicanza può rendere necessaria l ' aspirazione dell ' aria.

Procedure concomitanti e successive

Anche le procedure preparatorie, concomitanti o successive, per es. le iniezioni, le infusioni e l'inserimento di un'agocannula a permanenza o di un catetere venoso centrale, non sono esenti da rischi. Nella trasfusione / uso di sangue da donazione o di parti del sangue (componenti ematiche e derivati plasmatici) non si può escludere con certezza la possibilità di un'infezione, per es. molto raramente con i virus dell'epatite (infiammazione del fegato) e, in casi estremamente rari, con l'HIV (AIDS). Tuttavia, vengono compiuti tutti gli sforzi possibili per ridurre al minimo il possibile rischio residuo. Un'autotrasfusione evita sicuramente tali rischi, ma è praticabile solo per determinati interventi chirurgici e solo per alcuni pazienti.

Prima dell'intervento chirurgico

— Nelle 6 ore che precedono l'intervento non mangiare alcunché (neanche gomme da masticare, caramelle, ecc.), non fumare e non bere alcun liquido, ad eccezione di un piccolo bicchiere d'acqua (per es. per assumere eventuali farmaci) .Comunicare al medico se, nonostante le avvertenze, sono stati comunque assunti alimenti o bevande in questo arco di tempo.
— Chiedere all'anestesista quali farmaci devono essere assunti e quali devono essere sospesi.
— Rimuovere e conservare in un luogo sicuro lenti a contatto, protesi dentarie mobili, anelli, gioielli (anche quelli applicati mediante piercing) e capelli artificiali. Rimuovere il trucco e lo smalto per e unghie!

Dopo l'intervento chirurgico

Il controllo continuo e il mantenimento delle funzioni vitali dell'organismo potrebbero richiedere il ricovero del paziente in un reparto di terapia intensiva. Analogamente, per proteggere il paziente da eventuali ferite, potrebbe essere necessario limitare le sue possibilità di movimento (per es. mediante un lettino con sponde) fino alla^comparsa degli effetti conseguenti all'intervento chirurgico. Consultare immediatamente il medico e informarlo di essere stato sottoposto ad anestesia in caso di nausea grave, vomito, febbre, brividi di freddo, difficoltà respiratorie, dolori al torace, segni di paralisi, mal di gola, raucedine o disturbi della parola dopo l'anestesia per intubazione e in caso cefalea, rigidità nucale, dolori alla schiena, disturbi della sensibilità (anche nel punto di iniezione) in seguito ad anestesia spinale ed epidurale. Qualora l'intervento venga condotto ambulatoriamente, il paziente deve essere portato a casa da un accompagnatore e deve essere garantita l'assistenza domiciliare. A causa degli effetti postumi dell'anestesia, nelle 24 ore successive all'intervento chirurgico il paziente non deve guidare veicoli, usare macchinari, assumere bevande alcoliche e prendere decisioni importanti, a meno che il medico non abbia prescritto altrimenti.

indice argomenti sulla visita del paziente