Un caso clinico di annegamento in acqua dolce

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Il caso clinico.

Un giovane paziente giunge alla nostra attenzione proveniendo dalla rianimazione. Si è immerso in piscina a lungo, una piscina ovviamente che conteneva acqua dolce clorata ed, insieme ad un gruppo di amici, non sapendo nuotare, facendo il bagno di notte, è stato colto da malessere, ed è rimasto senza coscienza per una manciata infinita di secondi, e l’acqua dolce ha cominciato ad entrare nei polmoni. Si è, dunque, verificato un annegamento da acqua dolce.  Quando il paziente giunge al Pronto soccorso, la sua emogas documenta grave ipossemia (pO2 48.1 mmHg  , pCO2 38.4 pH 7.342 K+ 2.95 mmol/L . ) Si procede ad intubazione orotracheale e prima viene effettuata una toilette delle vie respiratorie che evidenzia la essudazione di liquido siero-ematico in copiosa quantità. L’emocromo evidenzia leucocitosi neutrofila. Il paziente viene trattato con Ventilazione assistita meccanica, si stabilizza l’emodinamica, si prescrive antibiotico (sulbactam ed ampicillina, gentamicina, si somministrano potassio 30 mEq e bicarbonati). In terza giornata transita in reparto di medicina, per proseguo cure ed osservazione, una volta estubato. In reparto fu evidenziata una emolisi  massiva, che causò rialzo dei valori della bilirubina indiretta per circa una settimana.

 

Annegamento da acqua dolce e da acqua salata.

E’ importante questa distinzione, perché non si tratta della stessa evenienza. Nel primo caso, l'acqua dolce che, come sappiamo, non essendo carica di Sali, è ipotonica rispetto al sangue, che ha una sua osmolarità di circa 300 milliosmoli e, pertanto, entrata negli alveoli, passa per il principio della osmosi, a diluire il sangue, essendo viene rapidamente assorbita dal sistema dei capillari alveolari polmonari. Una volta in circolo il danno diventa evidente:

a) il volume del sangue si in crementa (ipervolemia)

b) il sangue si diluisce e la sua osmolarità (emodiluizione) si riduce

c) i globuli rossi che non trovano il loro ambiente “fisiologico”, vanno incontro ad emolisi (distruzione dei globuli rossi), perché le loro pompe ioniche non riescono a bilanciare la perdita di soluti,

d) la rotture dei globuli libera potassio in circolo e ne deriva iperpotassiemia ed anemia.

e) Il cuore sia per l’ischemia, sia per le alterazioni del circolo (iperpotassemia improvvisa) e lo stress subito, subisce un danno col il rischio di fibrillazione ventricolare a cui fa seguito il rapido arresto del cuore.

Nell’annegamento da acqua salata, essendo l'acqua di mare ricca di sali, cioè ipertonica, il meccanismo è all’inverso rispetto al precedente. Infatti l’acqua salata negli alveoli provoca il passaggio di liquidi (plasma e di proteine) dai capillari sanguigni verso gli alveoli. Ciò provoca: a) per perdita del volume di sangue circolante

b) anossia per il fatto ostruttivo causato dalla presenza di acqua nelle vie respiratorie ( cfr apparato_respiratorio ),

c) emoconcentrazione in assenza di emolisi e quindi senza alterazioni della potassiemia,

d) non fibrillazione ventricolare, ma una graduale diminuzione della forza contrattile cardiaca con collasso cardiovascolare e asistolia irreversibile.tecnica di  rianimazione

Nell’annegamento avremo una serie di momenti di cui la durata complessiva varia, se questo avviene in acqua dolce o salata infatti la durata è di 3-5 minuti nell'annegamento in acqua dolce e di 6-7 minuti nell'annegamento in acqua di mare. Le fasi sono:
a) fase della sorpresa in cui il soggetto compie il primo atto di respiro e poi si blocca
b) fase della resistenza, in cui si blocca la glottide ed impedisce il passaggio di acqua.
c) Fase della dispnea respiratoria, con ipercapnia e respiri affannosi anche sott’acqua
d) Fase apnoica con perdita di coscienza
e) Fase terminale con gasping (boccheggiamento)

Cosa fare in caso di un annegamento?

Il paziente va rianimato ma prima viene posizionato in posizione laterale di sicurezza. (cfr : Il primo soccorso rianimazione )

In sostanza si mette di fianco per consentire che smaltisca quando ingurgitato e si effettuano manovre per aiutarlo in tal senso, cioè a liberare le vie respiratorie e a non fare inalare acqua o rigurgiti.
Annegamento da acqua dolce, scanogramma TAC del torace in fase di avanzata risoluzione, 3 giornata

Annegamento da acqua dolce, scanogramma TAC del torace in fase di avanzata risoluzione, 3 giornata

A questo punto, valutate le sue funzioni vitali (BSL), battito cardiaco compreso, si attuerà la respirazione bocca a bocca. Di tanto in tanto si provvederà ad attuare la cosiddetta pratica del G.A.S, cioè guardare, ascoltare e sentitre se riparte il cuore ed il respiro, magari con colpi di tosse, mentre si chiama il 118 in Italia ed il 112 all’estero per ottenere i soccorsi specifici.   Talora può essere indicata la manovra di Heimlich, per consentire la liberazione delle vie respiratorie dall’acqua. Il soccorritore si pone alle spalle dell'infortunato e lo cinge ponendo il pugno chiuso alla bocca dello stomaco, tra lo sterno e l'ombelico. A questo punto preme in modo rapido, forte e ripetuto il pugno verso la testa dell'infortunato facendo contemporaneamente anche pressione sull'addome. L'infortunato dovrebbe rigettare immediatamente l'oggetto che gli ha ostruito le vie aeree. Una volta che l'acqua è defluita possiamo stendere l'annegato in posizione supina e procedere con la respirazione artificiale. Nel caso che anche il battito cardiaco sia assente bisogna attuare oltre alla respirazione artificiale anche il massaggio cardiaco.

 

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