Un
caso clinico di annegamento in acqua salata.
appunti del dott. Claudio Italiano
related link: Il primo soccorso La rianimazione del paziente L'annegamento in acqua dolce
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Estate mare e tanto divertimento! Si fa per
dire, perchè d'estate si lavora di più, soprattutto nelle località balneari dove ci troviamo.
Estate 2009. Un paziente che giunge alla nostra
attenzione, provenendo dalla rianimazione, dove era stato rianimato e
ventilato per quattro giorni, a seguito di un annegamento in mare.
Incuriositi per l’evento, chiediamo la ragione di ciò e comprendiamo
che, essendo rimasto colpito da un
colpo di calore, è finito in acqua e, non sapendo nuotare, ha
iniziato ad annaspare ed ha perso conoscenza. Una volta in ospedale, si
è approfondito il perchè del suo malessere. Era, infatti, affetta anche
da una condizione abbastanza rara, di “idrocefalo congenito”, che lo ha
predisposto al malessere da colpo di sole. Al Pronto soccorso le prime
indagini hanno documentato un aggravamento del quadro encefalico di base
ed addensamenti multipli polmonari.
Quali sono le fasi dell’annegamento e perché
si annega?
LE FASI DELL’ANNEGAMENTO SONO:
I° FASE
• Penetrazione di acqua nelle prime vie
aeree
• Spasmo riflesso della laringe con apnea
volontaria (può protrarsi per 2min. oppure essere talmente serrato da
determinare morte, a polmoni asciutti, nel 10-20% dei casi)
FASE DELL’IPOSSIA e IPERCAPNIA
II° FASE
L’ipossia e l’ipercapnia stimolano i centri
nervosi che regolano la respirazione a respirare!
Si verifica pertanto:
• Improvvisa apertura della glottide
• Ingresso di notevole quantità d’acqua nei
polmoni
• Impedimento agli scambi gassosi
respiratori
ASFISSIA (nulla assunzione di ossigeno)
Con l’asfissia si ha ridotta o assente
ossigenazione del sangue con mancato apporto di O2 al cervello (ANOSSIA
CEREBRALE) che causa ARRESTO RESPIRATORIO. Poiché gli scambi gassosi nel
polmone non avvengono (cfr
fisiologia dell’apparato respiratorio) si accumula anidride
carbonica, con conseguente
ACIDOSI RESPIRATORIA, ed acido lattico, ACIDOSI METABOLICA, poiché
senza ossigeno in circolo, il glucosio non “brucia” come dovrebbe nella
catena respiratoria, con accumulo di acido lattico. Anossia, ed
l’acidosi, e gli squilibri elettrolitici ed emodinamici determinano
disturbi del
ritmo cardiaco fino all’
ARRESTO CARDIACO.
Fisiopatologia dell'annegamento in acqua salata
Nell’annegamento
da acqua salata, essendo l'acqua di mare ricca di sali, cioè
ipertonica, il meccanismo è perciò all’inverso rispetto all’annegamento
da acqua dolce, a cui vi rimando. Infatti l’acqua salata negli alveoli
provoca il passaggio di liquidi (plasma e di proteine) dai capillari
sanguigni verso gli alveoli. Ciò provoca:
a) per perdita del
volume di sangue circolante
b) Anossia per il
fatto ostruttivo causato dalla presenza di acqua nelle vie respiratorie
( cfr
apparato_respiratorio ),
c) emoconcentrazione in
assenza di emolisi e quindi senza alterazioni della potassiemia,
d) non
fibrillazione ventricolare, ma una graduale diminuzione della forza
contrattile cardiaca con
collasso cardiovascolare e asistolia irreversibile.
Perché il polmone va in
edema in caso di annegamento in acqua salata?
Ciò
accade perché l’acqua salata che penetra negli alveoli, è 3-4 volte più
concentrata del sangue e, per osmosi, “richiama“ negli alveoli la
componente liquida del sangue (plasma), con l’intendo di equilibrare la
concentrazione in soluti delle due soluzioni, cioè, per così dire,
“diluire” l’acqua salata di mare che si trova negli alveoli, dove il
sangue è praticamente a contatto con tale liquido salmastro.
Dunque, avremo:
EDEMA POLMONARE (acqua e plasma nei polmoni),
IPOVOLEMIA ED EMOCONCENTRAZIONE, infatti il sangue cede la sua
componente liquida, praticamente perde acqua e si concentra, mentre il
volume circolante si riduce con conseguente calo tensivo (shock)
SHOCK, si determina per grave caduta della
pressione arteriosa per riduzione della massa liquida circolante.
III° FASE.
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