Un caso clinico di annegamento in acqua salata.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

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La rianimazione del paziente

L'annegamento in acqua dolce

Estate mare e tanto divertimento! Si fa per dire, perchè d'estate si lavora di più, soprattutto nelle località balneari dove ci troviamo. Estate 2009. Un paziente che giunge alla nostra attenzione, provenendo dalla rianimazione, dove era stato rianimato e ventilato per quattro giorni, a seguito di un annegamento in mare. Incuriositi per l’evento, chiediamo la ragione di ciò e comprendiamo che, essendo rimasto colpito da un colpo di calore, è finito in acqua e, non sapendo nuotare, ha iniziato ad annaspare ed ha perso conoscenza. Una volta in ospedale, si è approfondito il perchè del suo malessere. Era, infatti, affetta anche da una condizione abbastanza rara, di “idrocefalo congenito”, che lo ha predisposto al malessere da colpo di sole. Al Pronto soccorso le prime indagini hanno documentato un aggravamento del quadro encefalico di base ed addensamenti multipli polmonari.

 

Quali sono le fasi dell’annegamento e perché si annega?

LE FASI DELL’ANNEGAMENTO SONO:
I° FASE
• Penetrazione di acqua nelle prime vie aeree
• Spasmo riflesso della laringe con apnea volontaria (può protrarsi per 2min. oppure essere talmente serrato da determinare morte, a polmoni asciutti, nel 10-20% dei casi)
FASE DELL’IPOSSIA e IPERCAPNIA
II° FASE
L’ipossia e l’ipercapnia stimolano i centri nervosi che regolano la respirazione a respirare!
Si verifica pertanto:
• Improvvisa apertura della glottide
• Ingresso di notevole quantità d’acqua nei polmoni
• Impedimento agli scambi gassosi respiratori
ASFISSIA (nulla assunzione di ossigeno)
lastra torace di annegamento in acqua salata, lastra al tempo zero

Lastra torace di annegamento in acqua salata, lastra al tempo zero


III° FASE

Con l’asfissia si ha ridotta o assente ossigenazione del sangue con mancato apporto di O2 al cervello (ANOSSIA CEREBRALE) che causa ARRESTO RESPIRATORIO. Poiché gli scambi gassosi nel polmone non avvengono (cfr fisiologia dell’apparato respiratorio) si accumula anidride carbonica,  con conseguente ACIDOSI RESPIRATORIA,  ed acido lattico,  ACIDOSI METABOLICA, poiché senza ossigeno in circolo, il glucosio non “brucia” come dovrebbe nella catena respiratoria, con accumulo di acido lattico. Anossia, ed l’acidosi, e gli squilibri elettrolitici ed emodinamici determinano disturbi del ritmo cardiaco fino all’ arresto cardiaco.

Fisiopatologia dell'annegamento in acqua salata

Nell’annegamento da acqua salata, essendo l'acqua di mare ricca di sali, cioè ipertonica, il meccanismo è perciò all’inverso rispetto all’annegamento da acqua dolce, a cui vi rimando. Infatti l’acqua salata negli alveoli provoca il passaggio di liquidi (plasma e di proteine) dai capillari sanguigni verso gli alveoli. Ciò provoca:

a) per perdita del volume di sangue circolante b) Anossia per il fatto ostruttivo causato dalla presenza di acqua nelle vie respiratorie ( cfr apparato_respiratorio ),

c) emoconcentrazione in assenza di emolisi e quindi senza alterazioni della potassiemia,

d) non fibrillazione ventricolare, ma una graduale diminuzione della forza contrattile cardiaca con collasso cardiovascolare e asistolia irreversibile.
Lastra RX del torace di controllo dopo circa 5 giorni dall'annegamento in acqua salata

Lastra RX del torace di controllo dopo circa 5 giorni dall'annegamento in acqua salata

Perché il polmone va in edema in caso di annegamento in acqua salata?

Ciò accade perché l’acqua salata che penetra negli alveoli, è 3-4 volte più concentrata del sangue e, per osmosi, “richiama“ negli alveoli la componente liquida del sangue (plasma), con l’intendo di equilibrare la concentrazione in soluti delle due soluzioni, cioè, per così dire, “diluire” l’acqua salata di mare che si trova negli alveoli, dove il sangue è praticamente a contatto con tale liquido salmastro.

 Dunque, avremo:

- EDEMA POLMONARE (acqua e plasma nei polmoni)

- IPOVOLEMIA ED EMOCONCENTRAZIONE, infatti il sangue cede la sua componente liquida, praticamente perde acqua e si concentra, mentre il volume circolante si riduce con conseguente calo tensivo (shock)

- SHOCK, si determina per grave caduta della pressione arteriosa per riduzione della massa liquida circolante.

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