ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI

ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI



Le piastrine svolgono un ruolo fondamentale nei processi di formazione delle placche aterosclerotiche e dei trombi. I farmaci antiaggreganti si sono rivelati di grande utilità nella prevenzione delle trombosi e, forse, nel modificare la storia naturale della malattia aterosclerotica. Una meta-analisi sull'uso degli antiaggreganti effettuata per valutare 25 trial, che interessavano circa 29.000 pazienti, ha dimostrato che il trattamento antiaggregante determina una riduzione del 15% della mortalità vascolare. Inoltre nessuna combinazione di antiaggreganti si è dimostrata superiore all'aspirina da sola e a basso dosaggio. I farmaci antiaggreganti, detti anche farmaci antiaggreganti piastrinici o, più semplicemente farmaci antipiastrinici, sono una categoria di farmaci in grado di interagire negativamente con la funzione di aggregazione piastrinica, prevenendo così la formazione di trombi ed emboli di origine trombotica. I farmaci maggiormente utilizzati sono:
-acido acetilsalicilico, che è anche un FANSantiaggreganti, classi farmacologiche, schema d'azione
-clopidogrel
-ticlopidina
-dipiridamolo
-cilostazolo
-abciximab
-integrelina (eptifibatide)
- tirofiban.


La dose di aspirina approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) è di 325 mg/die. A tali dosaggi, l'aspirina inibisce la produzione di trombossano A2 per inibizione irreversibile della ciclossigenasi-1 piastrinica. Tale inibizione avviene per cessione del gruppo acetilico dall'acido acetilsalicilico alla ciclossigenasi. Il clopidogrel e la ticlodipina agiscono invece inibendo la reazione innescata dal legame ADP-recettore. Il dipiridamolo (un vasodilatatore) inibisce la captazione di adenosina e l'attività delle fosfodiesterasi del cGMP. Il cilostazolo inibisce le fosfodiesterasi e possiede un'attività vasodilatatrice analoga al dipiridamolo

 


1. L'aspirina (Cardioaspirin cpr 100 mg) blocca la produzione del trombossano A2, potente induttore dell'aggregazione piastrinica mediante l'inattivazione irreversibile della ciclossigenasi. Tale inattivazione è completa per dosi di aspirina di 75 mg/die. L'effetto antiaggregante è completo per dosi giornaliere tra ì 75 ed i 150 mg/die. La dose oggi prevalentemente accettata di aspirina per un adeguato effetto antiaggregante è di 75 mg/die anche se in Italia è molto usato il dosaggio di 100 mg/die. L'uso dell'aspirina nella prevenzione primaria di eventi cardiovascolari in soggetti con basso profilo di rischio è controindicale (prevalente rischio emorragico). Nella prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari l'aspirina è invece sottoutilizzata.

2. L'associazione aspirina/dipiridamolo (Aggrenox cps 50/200 mg. Pos 1 cps due-volte al giorno) sembra essere più efficace dell'aspirina da sola anche se richiede due somministrazioni al giorno.
3. Il clopidogrel (Plavix cpr 75 mg) è una tienopiridina al pari della ticlopidina, che inibisce il meccanismo ADP dipendente dell'attivazione piastrinica. A differenza della ticlopidina ha un rischio ematologico estremamente ridotto. Inoltre, i trial sull'uso del clopidogrel in associazione all'aspirina nell'angina instabile mo strano marcata riduzione della mortalità e degli altri endpoint primari con ulte riore riduzione del rischio rispetto all'aspirina di circa l'8,7%. Rari casi di trombocitopenia e di porpora trombotica trombocitopenica sono stati riportati nell'uso post-marketing. Il clopidogrel negli ultimi anni è divenuto la principale alternativa all'aspirina potendo in taluni casi essere associato ad essa. Qualora si associno al clopidogrel protettori gastrici come gli inibitori di pompa andrebbe data la preferenza al pantoprazolo piuttosto che all'omeprazolo e all'esomepra-zolo che interferirebbero con l'effetto antiaggregante di quello. In alternativa possono essere usati gli H2 antistaminici come la ranitidina.
4. La ticlopidina (Tiklid cpr 250 mg) inibisce l'aggregazione piastrinica interagendo con la glicoproteina piastrinica Ilb/IIIa. Il meccanismo è diverso da quello dell'aspirina. Il farmaco alla dose di 250 mg/die può causare sanguinamenti. nausea, diarrea nel 10% dei pazienti e soprattutto neutropenia nel 31%. Effettuare la conta dei leucociti e delle piastrine prima dell'inizio del trattamento ed ogni 15 giorni nei primi tre mesi di trattamento. Spiegare al paziente di ricorrere al medico in caso di comparsa di segni o sintomi suggestivi di leucopenia e/o di piastrinopenia (febbre, mal di gola, petecchie, porpora).
5. L'indobufene (Ibustrin cpr 200 mg) agisce inibendo la liberazione dei costituenti piastrinici (serotonina, ADP, fattore piastrinico 4). Il farmaco può dare meteorismo, stipsi e, più di rado, orticaria, prurito, melena, ulcera, ematuria. Ri¬durre le dosi in caso di insufficienza renale.
6. La picotamide (Plactidil cpr 300 mg), antiaggregante di introduzione relativamente recente, su cui mancano ancora studi di ampia portata. Con meccanismo non an¬cora del tutto noto, inibisce la formazione del trombossano A2 potente stimolatore dell'attività piastrinica. Gli effetti collaterali sembrano estremamente scarsi.

Inibitori della glicoproteina IIb-IIIa

Questa nuova classe di antiaggreganti per uso parenterale ospedaliero, antagosti del recettore della glicoproteina Ilb-IIIa (GP Ilb-IIIa) comprende abcximab (Reopro fl 10 mg/5 mL), eptifibatide (Integrilin fl 0,75 e 2 mg/mL) fetirofiban (Aggrastat 0,25 mg/mL flac 50 mL). Questi farmaci sono indicati in corso di sindromi coronariche acute in quanto è stata documentata una riduzione della mortalità quando sati in associazione ad aspirina e ad eparine a basso peso molecolare.

Principali indicazioni al trattamento con antiaggreganti piastrinici
— Arteriopatia obliterante degli arti inferiori
— Stenosi dei tronchi sopraortici
— Attacchi ischemici transitori cerebrali
— Prevenzione secondaria delle tromboembolie arteriose (in pazienti con storia di ictus, infarto del miocardio, angina instabile).
— Prevenzione primaria delle tromboembolie arteriose in soggetti sani con fattori di rischio per infarto del miocardio.
— Prolasso mitralico associato ad attacchi ischemici transitori.
In generale gli antiaggreganti sono controindicati nelle malattie emorragiche, nell'ulcera peptica, in presenza di altre lesioni dell'apparato gastrointestinale e se vi è storia di ipersensibilità.


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