ANTICOAGULANTI: EPARINE

 

Gli anticoagulanti sono usati per la prevenzione e il trattamento delle affezioni tromboemboliche. In generale essi non dissolvono il coagulo ma ne prevengono la formazione e l'estensione. Quando si inizia un trattamento con anticoagulanti il paziente deve essere adeguatamente informato sui vantaggi e sui rischi potenziali legati al trattamento. E' inoltre fortemente consigliato che il medesimo firmi un foglio di consenso contenente minuziose informazioni su vantaggi, svantaggi, rischi ed effetti collaterali del trattamento anticoagulante.

EPARINE

Indicazioni: embolia polmonare, embolia arteriosa periferica, profilassi e trattamento delle trombosi venose profonde, fibrillazione atriale. Alcuni casi di coagulopatia intravascolare disseminata (CID).

Meccanismo d'azione

Potenziano gli effetti dell'antitrombina III. Prevengono la conversione della protrombina a trombina e a dosi elevate, impediscono la conversione del fibrinogeno in fibrina. Effetto terapeutico: prevenzione della formazione del trombo e dell'estensione di quelli preesistenti. Distribuzione: non attraversano la placenta nÚ entrano nel latte materno. Metabolizzazione: rimosse dal sistema reticolo endoteliale. Emivita: 1-2 ore (aumenta con l'incremento delle dosi). Controindicazioni: ipersensibilitÓ all'eparina. IpersensibilitÓ alle proteine suine 0 porcine. Sanguinamenti in atto, storia di sanguinamenti dal tubo digerente (nel dubbio effettuare una gastroduodenoscopia d'urgenza prima di iniziare il trattamento), ferite aperte, malattie renali o epatiche severe, infezioni gravi.
Usare con prudenza in: ipertensione non trattata. Storia di ulcera peptica. Danni cerebrale o midollare. Neoplasie. Ultimo trimestre di gravidanza e postpartum. Effetti collaterali: sanguinamenti, trombocitopenia, epatite, rash, orticaria, febbre, ipersensibilitÓ, osteoporosi (nei trattamenti prolungati). Interazioni: antiaggreganti, trombolitici, cortisonici, antiflogistici, chinidina il cune cefalosporine e penicilline aumentano il rischio di sanguinamento. Test di laboratorio: prima del trattamento effettuare: emocromo completo, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, esame delle urine e ricerca del sangue occulto fecale. Il tempo di tromboplastina parziale (PTT) e l'ematocrito devono essere monitorati nel corso del trattamento. Quando si effettua la terapia intermittente ev con eparina sodica, il PTT va misurato 30 minuti prima della dose successiva. Quando si usa l'infusione continua il controllo va effettuato a 2 ore dall'inizio della terapia. Le piastrine vanno controllate ogni 2-3 giorni. Sovradosaggio: l'antitodo dell'eparina Ŕ il solfato di protamina che tuttavia in somministrato per via ev con grande cautela data la possibilitÓ di reazioni allergiche (in pratica solo con sanguinamenti importanti o rischiosi in atto). Non di rado, data la breve emivita dell'eparina ne Ŕ sufficiente la sospensione per riavere in poco tempo valori normali di PTT.

 

Dosaggi

1. Trattamento degli eventi tromboembolýci Nel caso fosse richiesta una scoagulazione immediata: a. Eparina sodica ev (Eparina BMS fl 5 mL) [ 1 mL = 5000 U]. Dose di carico: 75-100 U/kg. La dose di carico riduce in modo significativo il rischio elevato delle prime ore. Dose successiva (infusione continua): 15-25 U/kg/ora. Qualora non si ritenga indispensabile un immediato effetto anticoagulante:
b. Eparine a basso peso molecolare. Recenti trial hanno documentato l'efficacia delle eparine a basso peso molecolare (EBPM) nel trattamento degli eventi tromboembolýci:
enoxaparina (Clexane). Pos: 100 U/Kg sottocute due volte al giorno; oppure
nadroparina (Fraxiparina). Pos: 180 U/kg/die;

oppure
dalteparina (Fragmin). Pos: 100 U/Kg/die sottocute due volte oppure l'inČtera dose pu˛ essere data in unica somministrazione; oppure
parnaparina (Fluxum). Pos: 6.400 U sottocute due volte al giorno; oppure
bemiparina (Ivor). Pos: soggetti di peso < 50 kg 5000 U sottocute; tra 50 e
70 kg 7500 U sottocute; con peso > 70 kg 10000 U sottocute;
oppure
reviparina (Clivarina). Pos: 175 U/kg/die ripartite in 2 somministrazioni.
Le EBPM non modificano significativamente i parametri emocoagulativi quindi di norma non richiedono controlli laboratoristici. Tuttavia mentre le eparine tradizionali (non frazionate) sono eliminate dal sistema reticoloendoteliale, le EBPM sono eliminate in parte dal rene in parte dal reticolo endotelio (con percentuali diverse tra le singole EBPM). Quindi in pazienti con insufficienza renale cronica o negli anziani con fisiologica riduzione di funzioČne renale le EBPM possono accumularsi con conseguente aumento del rischio emorragico. In questi pazienti Ŕ consigliabile dosare l'attivitÓ antiXa oppure dare la preferenza alle eparine non frazionate. La dose da somministrare Ŕ diversa a seconda del tipo di EBPM, del peso del paziente, della funzione renale. L'uso delle EBPM in soggetti di peso inferiore a 45 kg o superiore ai 100 kg, in bambini, in donne in gravidanza ed in soggetti con insufficienza renale non Ŕ stato ancora ben definito. oppure
c. Eparina calcica se (Cronoeparina fl 0,5 mL). Pos: 12.500 U sottocute ogni 8 ore [0,5 mL= 12.500 U].
urata del trattamento: dopo un evento tromboembolico il trattamento con epari-a viene effettuato per 7-10 giorni e successivamente continuato con anticoagulanti orali avendo cura di sovrapporre i due trattamenti fino a che l'INR non raggiun-a il range voluto qualora si usino i cumarinici

Profilassi degli eventi tromboembolýci (EBPM)

a. Eparine a basso peso molecolare
L'efficacia nella profilassi della trombosi venosa in pazienti a rischio Ŕ abbondantemente documentata. Diversi trial hanno documentato l'efficacia nell'angina instabile e nell'infarto non-Q quando associate all'aspirina e/o ad altri antiaggreganti come il tirofiban, il clopidogrel, l'abcximab. Malgrado alcune differenze in vitro, quelle tra le varie EBPM sono risultate in vivo scarse o nulle. Per questo le linee guida di vari Paesi pongono identiche indicazioni nell'uso delle varie EBPM. Invece, le schede tecniche italiane delle varie EBPM riportano indicazioni differenti da un'eparina all'altra, facendo spesso correre il rischio al medico di prescrivere off label; enoxaparina (Clexane). Pos: 4.000 U/die sottocute; oppure nadroparina (Fraxiparina). Pos: 3.100 U/die sottocute; oppure dalteparina (Fragmin). Pos: 2.500U/die sottocute; oppure parnaparina (Fluxum). Pos: 3.200 U/die sottocute. oppure bemiparina (Ivor). Pos: in soggetti di peso < 60 kg 2500 U sottocute \╠ soggetti di peso > 60 kg 3500 U sottocute oppure reviparina (Clivarina). Pos: 1750 U/die sottocute. b. Eparina calcica se a basse dosi (Cronoeparina il 0,2 mL). Pos: 5.00(1 11 sottocute ogni 8-12 ore [0,2 mL = 5.000 U] iniziando 2 ore prima di mi eventuale intervento chirurgico. c. Eparina sodica ev a basse dosi (Eparina BMS fl 5 mL) [ 1 mL = 5000 I | Pos: 5.000 U ev ogni 8-12 ore iniziando due ore prima di un intervento chirurgico.

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