ANTICOAGULANTI ORALI TRADIZIONALI (CUMARINICI) E NUOVI - TAO e NAO

Indicazioni

prevenzione e trattamento di flebotrombosi, embolia polmonare, fibrillazione atriale, occlusione coronarica, dopo sostituzioni di valvole cardiache. Meccanismo d'azione: interferiscono con la sintesi epatica dei fattori della coagulazione vitamina K dipendenti (II, VII, IX e X). Distribuzione: attraversano la placenta ma non entrano nel latte materno. Metabolismo: epatico Emivita: 0,5-3 giorni. Controindicazioni in: gravidanza, sanguinamenti, ferite aperte, ulcera peptica, neoplasie, recenti danni cerebrali, midollari, oculari, chirurgici. Ipertensione severa, malattia epatica severa. Usare con prudenza in: donne che possono rimanere gravide. Storia di epigastralgie o pirosi gastrica (nel dubbio effettuare prima una gastroduodenoscopia) Scarsa compliance del paziente al farmaco o ai controlli di laboratorio. Effetti collaterali: sanguinamenti. Febbre, nausea, crampi, necrosi del derma. Interazioni: farmaci che, associati agli anticoagulanti orali, possono aumentare il rischio di sanguinamento: antiflogistici non steroidei, trombolitici, metronidazolo, chinidina, valproato, androgeni, cloramfenicolo, cefamandolo, cefopera zone, cefotetan, disulfiram, sulfamidici. Farmaci che riducono l'effetto anticoagulante: contraccetivi orali (contenenti estrogeni), alcol, barbiturici.

Dosaggio warfarin sodico

(Coumadin 5 mg cpr) 10 mg/die per 2-4 giorni quindi aggiustare la dose in relazione al tempo di protrombina (PT). La dose usuale è tra i 2 ed i 10 mg. Nei pazienti anziani conviene iniziare con dosi più basse; oppure acenocumarolo (Sintrom cpr l e 4 mg) 4 mg/die per 1-2 giorni quindi aggiustare la dose in relazione al PT (in pratica la dose giornaliera per lo più varia tra 1 e 4 mg). Test di laboratorio: il monitoraggio della terapia anticoagulante orale si effettua inni più con il dosaggio del tempo di protrombina (PT) bensì con quello della sua variante detta Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) che correla la tromboplastina usata nel singolo laboratorio alla tromboplastina usata come standard internazionale consentendo di uniformare i dosaggi effettuati nei vari laboratori. Per attenere uno scoagulamento terapeutico il PT deve essere mantenuto a valori di M 2 volte la norma (20-40%) e l'INR a valori tra 2 e 3. Nel primo periodo tali parametri vanno controllati frequentemente poi i controlli possono essere diradati nel tempo. Periodicamente può essere effettuato il controllo di feci ed urine per sangue occulto. Controllare anche emocromo e funzione epatica.

 

 

Sovradosaggio

INR < 5: dimezzare o ridurre la dose il primo giorno; continuare con dose ridotta del 10-20%. Controllo entro 7 giorni.
INR tra 5 e 6: sospendere la dose il primo giorno; continuare con dose ridotta del 10-20%. Controllo entro 4-7 giorni.
INR > 6: sospendere la dose e somministrare 2 mg di vitamina K1 per os (Konakion 2 gocce). Controllo INR il giorno successivo. Poi riprendere con dose ridotta del 20%.
INR>8: sospendere la dose e somministrare 3-5 mg di vitamina K1 per os (Konakion 3-5 gocce). Controllo INR il giorno successivo. Poi riprendere con dose ridotta.
Istruzioni per il paziente (o per la famiglia): evitare di eccedere con i cibi ricchi di vitamina K quali asparagi, fagioli, broccoli, cavoli, spinaci, latte, formaggi, pesce, yogurt.

NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO)

Negli ultimi anni alcuni nuovi anticoagulanti orali hanno iniziato a sostituire i dicumarolici (warfarin ed acenocumarolo) sia pur con limitazioni nelle indicazioni in relazione ai trial effettuati.

Caratteristiche dei nuovi anticoagulanti orali

1. Efficacia nella profilassi e nel trattamento degli episodi tromboembolìci almeno quanto i cumarinici.
2. Significativa riduzione del rischio di sanguinamenti maggiori rispetto ai cumarinici.
3. Controlli della coagulazione non richiesti durante il trattamento.
4. Controindicati nell'insufficienza renale severa (Cr CI < 30 ml/min).
5. Nell'insufficienza renale moderata (Cr CI 30-49 mL/min) rivaroxaban e apixaban vanno somministrati a dosi dimezzate mentre il dabigatran può essere som¬ministrato alla dose di 110 mg x 2.
6. Prima di iniziare un trattamento con NAO è sempre indicato il dosaggio della creatininemia

Dabigatran (Pradaxa cpr 110 e 150 mg). Il farmaco è disponibile in due dosaggi efficaci e sicuri: 150 mg due volte al giorno (maggiore efficacia) e 110 mg 2 volte al giorno (maggiore sicurezza). Quest'ultimo dosaggio è indicato nei pazienti di età > 80 anni o con uso concomitante di verapamil o in altri pazienti da valutare singolarmente (età 75-80 anni, insufficienza renale moderata, gastrite o esofagite, aumentato rischio di sanguinamelo) E' risultato efficace e sicuro anche in associazione a clopidogrel e/o ASA. E l'unico NAO efficace e sicuro nella cardioversione. L'emodialisi rimuove il dabigatran in caso overdose. Emivita: 12-15 ore. Meccanismo d'azione: inibizione diretta della trombina. Metabolismo: 80% renale e 20% epatico.
Indicazioni: prevenzione di ictus ed embolia sistemica in adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio:

- Precedente attacco ischemico transitorio o evento embolico.
- Frazione di eiezione ventricolare sinsitra < 40%.
- Insufficienza cardiaca in classe NYHA > 2.
- Età > 75 anni.
- Età > 65 anni con ipertensione o diabete mellito.

Rivaroxaban (Xarelto cpr 10 mg). Pos: 10 mg al giorno in unica dose. Emivita: 7-13 ore. Meccanismo d'azione: inibizione diretto del fattore Xa. Metabolismo: 1/3 renale e 2/3 epatico. Il farmaco non è dializzabile. Indicazioni: prevenzione di ictus ed embolia sistemica in adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio:
- Precedente attacco ischemico transitorio o evento embolico.
- Frazione di eiezione ventricolare sinsitra < 40%
- Insufficienza cardiaca in classe NYHA > 2.
- Età >75 anni.
- Età >65 anni con ipertensione o diabete mellito
Trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e prevenzione della TVP recidivante e dell'embolia polmonare dopo TVP acuta nell'adulto.
Apixaban (Eliquis cpr riv 2,5 mg). Pos: 2,5 mg 2 volte al giorno. La dose può es¬sere dimezzata in presenza di due dei seguenti fattori di rischio (età > 80 anni, peso < 60 kg, creatinina > 1,5 mg/dL). Risultato superiore sia all'aspirina che al warfa¬rin. Il farmaco non è dializzabile.
Emivita: 7-13 ore. Meccanismo d'azione: inibizione diretto del fattore Xa. Meta¬bolismo: 25% renale e 75% epatico.
Indicazioni: prevenzione di ictus ed embolia sistemica in adulti con fibrillazione atriale non valvolare con uno o più dei seguenti fattori di rischio:
- Precedente attacco ischemico transitorio o evento embolico.
- Frazione di eiezione ventricolare sinsitro < 40%.
- Insufficienza cardiaca in classe NYHA > 2.
- Età >75 anni.
- Età >65 anni con ipertensione o diabete mellito o ipertensione.
Inibitori del fattori Xa
Il fondaparinux (Arixtra fl sir 5-7,5-10 mg) è un inibitore specifico del fattore Xa. Nella profilassi degli eventi tromboembolìci è risultato efficace come l'enoxaparina in pazienti con sindrome coronarica acuta ma con riduzione del 50% dei sanguinamenti maggiori e conseguente riduzione della mortalità (trial OASIS-5). Il farmaco potrebbe essere particolarmente utile in pazienti ad alto rischio di sanguinamento anche se le indicazioni attuali sono ancora limitate. Indicazioni: profilassi degli eventi tromboembolìci in (1) pazienti sottoposti a protesi d'anca o (2) di ginocchio, (3) con fratture d'anca o 4) sottoposti ad inni venti di chirurgia addominale.

Trattamento della trombosi venosa profonda

Quando somministrato insieme agli anticoagulanti orali. Trattamento dell'embolia polmonare unitamente agli anticoagulanti orali (in ambiente ospedaliero). Dosaggio: nel trattamento della trombosi venosa profonda 7,5 mg/die sottocute in pazienti con peso > 50 e < 100 kg. In pazienti di peso < 50 kg la dose è 5 mg/die ed in quelli > 100 kg la dose è di 10 mg/die. Il trattamento deve essere continuato per almeno 5 giorni ed in media dura 7-10 giorni. Il trattamento con anticoagulanti orali va iniziato subito. Nella profilassi ortopedica 2,5 mg/die per il mento 10 giorni. Mantenere l'INR intorno a 2,5. Controindicazioni: insufficienza renale grave (creatinina clarance < 30 mL/min), endocardite, sanguinamenti maggiori in atto, trombocitopenia autoimmune, i Metti collaterali: sanguinamenti lievi o severi, anemia, febbre, nausea, edemi, stipsi, rash.

 

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