Il farmaco antidiabetico orale di scelta differisce non solo tra i diversi pazienti, ma può essere variabile anche per uno stesso paziente nel corso degli anni. L’uso degli antidiabetici orali è confinato a pazienti affetti da  diabete mellito di tipo 2 con funzione della Beta-cellula non esaurita. Nella storia naturale del DMT2 dapprima compare l’insulinoresistenza, cioè il segnale insulinico non è recepito in periferia, per cui la cellula β deve sottoporsi ad un ulteriore lavoro secretivo di insulina per compensare la ridotta efficacia insulinica e va incontro in breve ad esaurimento, come dicevamo. Anche il glucagone, come oggi sappiamo, svolge un ruolo chiave nel determinare il diabete in quanto la presenza di tale ormone, prodotto dalle cellule α pancreatiche, in periferia determina un incremento della  neoglucogenesi epatica, cioè del processo che porta alla produzione di glucosio (cfr glucidi).  Infine nel panorama del diabete, di recente, trova spazio il tanto negletto e trascuratoGLP1, l’ormone prodotto dal tubo digerente ed implicato nel trofismo della beta cellula pancreatica e nell’inibizione della secrezione di glucoagone (cfr terapia incretinica).
A fianco è rappresentata un'isola di Langherans del pancreas umano, con le cellule  α, β  e δ  pancreatiche, rispettivamente colorate con l'immunoistochimica in verde, rosso e blu.
 

Approccio terapeutico con antidiabetici orali.

Monoterapia

• Nel paziente sovrappeso (cfr diabesità) ed obeso in cui l’insulino-resistenza costituisce il difetto prevalente, la metformina rappresenta il farmaco di scelta, mentre l’acarbosio può esere in alcuni casi un’alternativa. L’unico effetto collaterale temibile della metformina può essere l’acidosi lattica ed il farmaco è controindicato nelle epatopatie, etilismo cronico, malattie con ipossiemia, insufficienza respiratoria, insufficienza cardiaca congestizia ed insufficienza renale.

• I glitazoni (pioglitazone e rosiglitazone) sono farmaci potenzialmente interessanti come possibile alteranativa alla metformina nel

• paziente sovrappeso per il loro effetto sull’insulinoresistenza (cfr l'adiposopatia , ma attualmente sono approvati in monoterapia. L’impiego delle associazioni precostituite sulfanilurea-biguanide come terapia iniziale, sebbene diffuso, è svantaggioso perché il paziente è maggiormente esposto al rischio di crisi ipoglicemica, specie se anziano. L’aggiunta di glinidi, per esempio, è indicata in caso di insuccesso alla monoterapia con metformina, una volta raggiunta la dose massima di 2550 mg, dopo 6-8 settimane di insuccesso.

• Nel paziente normopeso, il cui il difetto è l’escrezione inadeguata di insulina, si impiegano le sulfaniluree o le glinidi in monoterapia; non appare molto indicata la metformina.

Le sulfaniluree dovrebbero prescrindere dai farmaci di I generazione; di queste la vecchia tolbutamide non è più disponibile in commercio e la clorpropramide ha una lunga emivita di 24-72 ore ed è per questo rischiosa. Per quanto riguarda le molecole di II generazione, la glimepiride è l’unica raccomandata in monosomministrazione giornaliera.