Arteriopatie periferiche : By-pass (BP aorto-bifemorale, BP femoro-popliteo, BP extra anatomico)

 

appunti del dott. Claudio Italiano;

Generalità sulle AOCP.

II sistema di arterie dell'asse femoro-popliteo-tibiale è deputato alla vascolarizzazione degli arti inferiori. Come negli altri distretti vascolari dell'organismo, anche le arterie degli arti inferiori possono essere interessate dalla patologia aterosclerotica. Per patologia aterosclerotica intendiamo la formazione di depositi di grasso e calcio a carico degli strati più interni dell'arteria. La formazione di questi cuscinetti può portare al restringimento (stenosi) o alla completa chiusura dell'arteria, con conseguente diminuzione o addirittura arresto della circolazione sanguigna nei distretti interessati. Esiste un primo stadio della malattia in cui il restringimento dell'arteria è presente, ma non è ancora tale da causare sintomi. Nel secondo stadio della malattia la ridotta circolazione comporta la comparsa di dolore all'arto inferiore durante l'esecuzione di sforzi muscolari, come ad esempio camminare. Questa sintomatologia dolorosa, che Insorge sempre durante l'attività fisica, si risolve completamente al cessare dell'esercizio muscolare stesso. Con il progredire della malattia aterosclerotica il dolore alla gamba compare per sforzi di entità sempre minore, quindi anche per camminate sempre più brevi. Nel terzo stadio della malattia si assiste alla comparsa di dolore anche a riposo, quindi senza l'esecuzione di alcuno sforzo muscolare. arto destro in ischemia critica, notare il colorito cianotico (bluastro) della cuteL'ultimo stadio di malattia (quarto stadio), il più grave, porta alla formazione di lesioni necrotiche a carico della gamba e del piede, che possono portare all'amputazione. Da quanto illustrato è possibile comprendere come la patologia aterosclerotica sia polidistrettuale, ovvero possa colpire tutte le arterie, in ogni distretto, e soprattutto sia una malattia ad andamento progressivo, continuando gradualmente a peggiorare sino ad arrivare alla perdita dell'arto. Il primo passo nello studio della malattia aterosclerotica è la valutazione completa del grado di malattia e dell'entità del grado di stenosi delle arterie. Per far ciò sono importanti, oltre all'esame clinico, una valutazione strumentale del grado di ostruzione dell'arteria con EcoColorDoppler, angiografia ed eventuale angioTC. Ovviamente il primo tentativo di cura viene effettuato per mezzo di una terapia medica a base di farmaci antiaggreganti e vasodilatatori, cioè farmaci il cui scopo è quello di rendere il sangue più fluido, di dilatare al massimo grado le arterie già ristrette dall'evoluzione della malattia e di potenziare il circolo collaterale.

 

 

Indicazioni all'intervento chirurgico

Sono candidati all'intervento chirurgico:
• pazienti che presentino dolore alla gamba per sforzi muscolari di minima entità, ad esempio una camminata di meno di 50 metri, o che presentino dolore di origine vascolare anche a riposo, oppure gangrena.
L'intervento chirurgico ha lo scopo di rendere nuovamente possibile la circolazione sanguigna a livello dei tratti di arteria che siano ristretti o completamente chiusi. Questo è possibile mediante due distinte tecniche chirurgiche:
 

ENDOARTERIECTOMIA

Nel caso in cui la malattia ateromasica sia segmentaria, ossia ben localizzata in un breve tratto arterioso, lasciando integre le porzioni di arteria a monte e a valle. Consiste nell'isolamento e incisione dell'arteria interessata nonché pulizia dei depositi di colesterolo e calcio presenti al suo interno, con successiva sutura dell'arteria. Questo intervento è utilizzato abbastanza raramente a causa della frequente molteplicità delle localizzazioni della malattia. È un intervento particolarmente indicato nei pazienti giovani in quanto non preclude la possibilità di un successivo by-pass in caso di progressione della malattia aterosclerotica. Non comporta l'uso di protesi e ha prospettive nel tempo migliori.
-BY-PASS utilizzato nel caso in cui la stenosi o l'occlusione sia estesa a un tratto lungo o difficilmente accessibile di arteria. Per bypass si intende l'interposizione di una "arteria artificiale" tra il segmento di arteria sana a monte e l'arteria sana a valle dell'ostruzione. Si convoglia quindi il flusso sanguigno in un condotto posizionato in modo da superare l'ostacolo rappresentato dall'arteria ristretta. In base alle sedi di ostruzione del flusso, si distinguono alcuni tipi di by-pass:

-BP aorto-bifemorale: prevede l'inserimento di una protesi biforcata nello spazio anatomico normalmente occupato dalla biforcazione aortica, cioè il retroperitoneo. Il by-pass viene interposto tra l'aorta e le arterie femorali bilateralmente. L'intervento richiede quasi sempre l'utilizzo dell'anestesia generale.
-BP femoro-popliteo: prevede l'interposizione di una protesi tra arteria femorale comune e arteria poplitea sopra il ginocchio (sovragenicolare) o sotto il ginocchio (sottogenicolare). L'intervento chirurgico può essere eseguito, oltre che in anestesia generale, anche in anestesia locoregionale.
-BP Extra anatomico: prevede la rivascolarizzazione degli arti inferiori utilizzando un'arteria donatrice e un tragitto del by-pass che sono diversi da quelli naturali. I tragitti utilizzati sono generalmente superficiali, rendendo l'intervento semplice e scarsamente traumatizzante per il paziente.
Nel by-pass axillo-bifemorale la protesi è interposta tra l'arteria ascellare e le arterie femorali comuni mono o bilateralmente. La protesi decorre in sede sottocutanea a livello del torace fino a raggiungere l'inguine.   Nel by-pass femoro-femorale la protesi decorre dall'arteria femorale dal lato sano all'arteria femorale dell'altro lato. È utilizzato nel caso di ostruzione dell'arteria iliaca monolaterale. Il materiale protesico utilizzato può essere costituito da materiale sintetico "biocompatibile" oppure da una vena autologa prelevata e preparata nel corso dello stesso intervento; in genere viene utilizzata la vena grande safena, ma anche altri segmenti venosi possono essere utilizzati, in caso di necessità.

Possibili effetti indesiderati

Le complicanze comprendono:
• trombosi del by-pass, ossia occlusione della protesi. Richiede sempre una revisione chirurgica. Si presenta con incidenza variabile dal 2% al 7% in rapporto al tipo di by-pass confezionato e al tipo di protesi utilizzata. Può portare ad amputazione;
• emorragia postoperatoria; si verifica in una percentuale minore al 2%;
• comparsa di linfocele, ovvero di una raccolta di linfa in sede di ferita chirurgica inguinale. E' una complicanza relativamente frequente, ma generalmente di risoluzione spontanea;
• infezione della protesi; è una complicanza estremamente grave che si manifesta in una percentuale intorno al 2%. Per ottenere la risoluzione dell'infezione è spesso necessario asportare la protesi stessa con gravi conseguenze sulle condizioni circolatorie dell'arto. Può portare ad amputazione; 
• edema, ossia gonfiore dell'arto operato; è dovuto all'alterazione circolatoria e linfatica conseguente all'intervento chirurgico. Generalmente si assiste alla risoluzione spontanea dell'edema a poche settimane dall'intervento chirurgico. Talvolta è necessario l'utilizzo di supporti elastici o bendaggi.  La mortalità globale dell'intervento è compresa tra lo 0,5% e il 5% determinata principalmente da complicanze di tipo cardiologico e respiratorio.
 

Link sulle patologie delle arterie

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