Appendicite acuta

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

L’appendicite è l’infiammazione acuta dell’appendice, una patologia  classica in chirurgia generale.

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Il caso clinico.

Il caso clinico reale

Chi vi scrive, da giovane, all’età di 26 anni, fresco di laurea, ha dovuto intervenire per strappare a morte sicura il proprio figlioccio di 8 anni, curato da un pediatra per cistite. Quando il ragazzino giunse alla mia attenzione, il quadro era quello drammatico dell’ascesso appendicolare perforato, con segni evidenti di peritonite, resistenza della parete addominale, febbre sui 39,5°C- 40°C, vomito, prostrazione. Si dovette operare in fretta e furia e già materiale fecale e purulento fu evidenziato in cavità addominale,  scolato in peritoneo, tra le anse e dentro lo scavo del Douglas,  con un odore nauseabondo che si diffondeva in sala operatoria. Furono necessari ripetuti lavaggi con soluzione fisiologica tiepida delle anse intestinale per scongiurare una peritonite settica. Prontamente il ragazzino si riprese.  Intanto, per capirci, diremo che l’appendice è per così dire la “tonsilla” dell’intestino, cioè un’estroflessione vermiforme che pende dall’ultimo tratto dell’intestino cieco. La sede dell’appendice può variare dalla sua posizione  iliaca destra alla sede retro cecale, pelvica e meso-celiaca. Il segno più importante è il dolore provocato, intenso nella fossa iliaca destra, spesso accompagnato a vomito o alla tendenza alla sola nausea. In genere compare anche febbre sui 38- 38,5°C, con polso pieno, tachicardico e lingua impaniata. Talora il dolore addominale è localizzati intorno all'ombelico. Nelle 12-24 ore successive, il dolore, che rappresenta il sintomo cardine dell'appendicite, si sposta verso il basso, insidiandosi nella fossa iliaca destra.

 

Le cause

l'infiammazione è generalmente causata da un'ostruzione interna all'appendice, conseguente al ristagno di materiale indigerito o all'ipertrofia dei follicoli linfatici appendicolari, che possono aumentare di numero e dimensioni in corso di un'infezione locale o sistemica (mononucleosi, morbillo, tifo, morbo di Crohn,  infezioni respiratorie ecc.). I follicoli linfatici  appendicolari sono ipertrofici nell'adolescenza, ma  si riducono significativamente, fino a scomparire intorno alla sesta decade di vita. Per questo motivo, nell'età adulta l'occlusione dell'appendice è spesso correlata al ristagno di un ammasso solidificato di materiale fecale e sali inorganici (coprolita) o, più raramente, dalla presenza di un corpo estraneo (calcoli biliari, neoplasie o parassiti intestinali, come la taenia solium, ascaris lumbricoides, enterobius vermicularis.

Semeiotica Gastroenterologia 1 e Semeiotica Gastroenterologica 2

Manovra di BlumbergAlla visita, che va eseguita con una palpazione leggera, con le mani riscaldate, poste a piatto nell’addome, si inizia dalla porzione dell’addome che non duole, cioè dalla fossa iliaca sinistra e si procede con dolcezza risalendo il colon discendente, il trasverso ed infine scendendo in basso, sul fianco destro, fino alla fossa iliaca destra.

L’operatore cerca di apprezzare e valutare:

Il cosiddetto dolore provocato, che ha sede nella fossa iliaca di destra, nel punto classico di Mc Burney, cioè tracciando una linea immaginaria tra l’ombelico e la spina iliaca, nel punto di mezzo, dolore che si evoca specialmente quando la mano dell’operatore viene sollevata improvvisamente, cioè "dolore alla decompressione”, segno di Blumberg positivo.  I segni di irritazione peritoneale, con la contrattura della parete addominale riflessa, evidente oppure la semplice difesa che si accompagna se si insiste a palpare

L’esplorazione rettale, a sua volta, evocherà dolore pelvico, associato a dolore iliaco. Il cavo del Douglas può essere esplorato nell’uomo con l’esplorazione rettale e nella donna con quella vaginale ed evocherà dolore se c’è liquido essudatizio nel suo interno, espressione di infiammazione.

Il medico richiederà allora un emocromo, che dovrà mettere in evidenza una leucocitosi neutrofila e la PCR che sarà elevata, espressione di infiammazione aspecifica (cfr approccio al paziente gastroenterologico  le indagini da richiedere al paziente gastroenterologico).

Evoluzione della appendicite.

L’attacco può regredire nella migliore delle ipotesi, magari attuando una terapia antibiotica empirica, a largo spettro, però il paziente potrà presentare nuove recidive, altrimenti l’attacco di appendicite può evolvere ed in questo caso intervenire la barriera peritoneale, che cerca di delimitare il focolaio, avendosi l’evoluzione verso il quadro del cosiddetto “piastrone”. Quest’ultimo può evolvere, ancora, verso il quadro dell’ascesso appendicolare, con rischio di perforazione in peritoneo, schock, febbre, leucocitosi, facies terrea ed exitus se non si interviene. Può anche darsi, però, che ciò non accada e che l’infiammazione e l’infezione si estenda a tutto il peritoneo (peritonite), con quadro drammatico, nel giro di 24-48 ore, con alvo chiuso a feci e gas, polso frequente, disidratazione, addome non trattabile (addome chirurgico) e dolore che si estende oltre la linea mediana.

Forme cliniche

Peritoniti primitive appendicolari, cioè appendicite che evolve in peritonite

Peritonite purulenta primitiva

Peritonite putrida, dovuta alla perforazione di un’appendice gangrenosa

Per sede<

Appendice retro cecale, con dolore in sede iliaca ed in sede lombare, forma questa che evolve verso l’ascesso.

Schema dell'appendicite Appendice pelvica, che può simulare i segni della cistite (cfr Le infezioni delle urine, parte I  Le infezioni delle urine, parte II

  • Appendicite mesoceliaca, con la punta dell’appendice che si trova in cavità addominale, tra le anse del tenue.
  • Appendicite sottoepatica

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