ARITMIE

 

aggiornamento 2017 per il medico pratico

da appunti personali del dott. Claudio Italiano
Nozioni generali.

Una cellula cardiaca presenta una differenza di potenziale di membrana tra l'interno che è elettronegativo e l'esterno positivo. Esiste dunque un potenziale transmembrana che, tuttavia, nel corso del ciclo cardiaco subisce una modificazione nel senso che alcuni sistemi di pompa degli ioni (sodio, potassio, calcio e cloro) consentono  la migrazione degli stessi e, di conseguenza, causano un cambiamento nella polarizzazione di membrana (cfr ecg  ecg2 ). In particolare durante la depolarizzazione di membrana esce potassio ed entra sodio, sicchè l'ambiente interno della cellula diventa positivo e ciò viene a costituire il cosidetto potenziale d'azione. Esso è espressione del trasferimento di ioni attraverso la pompa Na-K ATP asi. Alcune cellule, tuttavia, sono in grado di depolarizzarsi automaticamente, a differenza delle cellule del miocardio comune, e sono dette "pacemaker".  Il Nodo del seno (NS) è costituito da tali cellule e poichè è dotato del più veloce automatismo  comanda l'attività cardiaca, innescando i potenziali d'azione nel miocardio comune. Quindi  attraverso uno scambio sodio-calcio, avviene la contrazione delle fibrocellule muscolari (da qui l'impiego di calcio-antagonisti in terapia). Esistono altre strutture che come il nodo del seno sono dotate di attività automatica: fra queste il Nodo atrioventricolare (NAV), che è però dotato di un automatismo più lento, per cui può intervenire quale pacemaker solamente quando gli altri segnapassi sono per così dire "spenti". Il periodo refrattario è, invece, un intervallo minimo tra due potenziali d'azione, durante il quale il miocardio comune non riesce ad essere stimolato. Il NAV ha un periodo refrattario, perciò, più lungo, dato che la frequenza dei suoi potenziali d'azione è più breve, ma questa suo funzione fisiologica è importante, come vedremo, nelle tachiaritmie sopraventricolari dove un ritmo eccessivo delle camere ventricolari, causando uno scarsa attività di pompa, causerebbe la morte per collasso cardiocircolatorio.

potenziali d'azione cardiaci

Aritmogenesi.

Il ritmo è normale o sinusale quando il segnapassi Nodo del Seno genera in maniera fisiologica i suoi potenziali d'azione, facendo da pacemaker principale (maestro d'orchestra!), procedendo dall'alto verso il basso, cioè dagli atri verso i ventricoli, con le giuste pause per consentire il riempimento di atri e poi di ventricoli, mentre l'onda di  depolarizzazione raggiunge i vari elementi del miocardio specifico e, dunque,  i segnapassi più distali; la sua frequenza (del NS) è in questo caso tra 60-100 b/m; le cellule del miocardio specifico dei segnapasi presentano un potenziale d'azione con un aspetto particolare (in azzurro), determinato dalle correnti ioniche, data la funzione di automatismo che deve avere un  segnapassi. In fase 0 agiscono delle sostanze come l'adrenalina e l'acetilcolina del sistema orto e parasimpatico che rispettivamente accelerano e rallentano l'automatismo delle cellule miocardiche del segnapassi. Viceversa le cellule del miocardio comune presentano un aspetto del potenziale d'azione che è rappresentano dalla traccia in rosso della figura. Esse presentano una fase 0 a cui segue un potenziale d'azione che dipende dalle corrente rapida del sodio; la fase del plateau (fase 2), è quella su cui giocano il loro ruolo gli stimolatori del sistema ortosimpatico e parasimpatico. L'aritmia si può definire  una alterazione del normale automatismo e/o della normale conduzione dell'attività elettrica agli altri segnapassi. Può accadere che, aseguito di patologie del miocardio, si determini la scarica di altre cellule del miocardio e si avrà perciò un "abnorme automatismo" o sollecitazioni funzionali particolari che esaltino o deprimano  l'attività del miocardio specifico, determinando "anormale automatismo". Lo stesso accade quando miocarditi, miocardiosclerosi, intossicazioni da farmaci, ipossia determinano sollecitazioni tali da raggiungere un potenziale soglia che possa scatenare il potenziale d'azione e si avrà, in tal caso, " l'attività innescata". Se invece delle condizioni funzionali o organiche ostacolano e bloccano la conduzione degli impulsi elettrici al miocardio, si avrà "anormalità della conduzione". A tal proposito se un impulso non viene condotto in modo uniforme, perché incontra del tessuto che ne rallenta la progressione anterograda, una volta che lo stesso sia uscito dal periodo refrattario, lo stesso impulso può tornare indietro danno origine al fenomeno del "rientro". Se viceversa prende delle vie accessorie più veloci, es. fascio di Kent, avremo la "preeccitazione".

Classificazione dei meccanismi di aritmogenesi

Disordini della formazione dell'impulso
  • automatismo anormale
  • automatismo abnorme
  • attività innescata
  • Disordini della conduzione dell'impulso
  • rallentamento o blocco
  • preeccitazione
  • rientro
  • Disordini combinati
  • parasistolia
  • Tipi di aritmia e vecchia classificazione basata sulla cinetica

    In basso è raffigurato il grafico del potenziale d'azione cardiaco automatico: fibre di Purkinje, fase 0 depolarizzazione, fase 1 ripolarizzazione rapida precoce, fase 2 plateau, fase 3 completamento della ripolarizzazione, fase 4 diastole:

    Venivano qualche anno fa classificate a seconda del meccanismo elettrogenetico, della sede e del tipo ed il grado, dapprima in IPOCINETICHE ed IPERCINETICHE; le prime sono ad atteggiamento bradicardizzante, cioè a bassa frequenza, le altre comprendono un'attività miocardica esaltata:
  • depressione dell'automatismo. A livello del NS: arresto sinusale; bradicardia sinusale.

  • depressione della conduzione.

    A livello della giunzione seno-atriale: blocco S.A. di 1°, 2°, 3° grado

    A livello del NAV, fascio di His, branche e fascicoli: blocco AV di 1°, 2°, 3° grado

    Di recente, negli ultimi 10-15 anni è stato abbandonata la vecchia nomenclatura, che divideva la aritmie in ipercinetiche e ipocinetiche: infatti  la parola "cinetica", esprime il movimento delle pareti del cuore e non ha nulla a che vedere col batmotropismo, cronotropismo e dromotropismo del cuore, cioè la capacità del miocardio di generare impulso cardiaco a tempo e di condurlo nell'ambito del miocardio stesso.

    Oggi si preferisce parlare, piuttosto, non della forza di contrazione del cuore e quindi della cinetica, ma classificare altrimenti le aritime, per cui avremo:

    -Bradicardie
    -Tachicardie
    -Battiti ectopici.

    Le tachicardie, a loro volta, per quanto concerne la sede di insorgenza,  vengono suddivise in sopraventricolari e ventricolari, e ciascuna di queste classi ha diverse forme. Le bradicardie comprendono la bradicardia sinusale, il blocco seno-atriale e il blocco atrio-ventricolare. I battiti ectopici possono essere sopraventricolari (atriali e giunzionali) o ventricolari.


    BRADICARDIE

    Il blocco di 1° indica ritardo, di 2° interruzione intermittente, di 3° interruzione completa della conduzione+. Il blocco di II grado comprende la suddivisione in I e II tipo a seconda se la conduzione si deteriori progressivamente, prima del blocco o piuttosto si interrompa bruscamente. Il primo tipo realizza il fenomeno di Wenckenbach in cui il blocco dell'impulso è preceduto abitualmente per 3-5 cicli da un progressivo allungamento del tempo di conduzione; nel blocco di 2° grado un impulso può essere bloccato in maniera regolare, ogni impulso, ogni due, ogni tre ecc.

    Eziopatogenesi.

    Cause funzionali possono causare blocco, per es. ipertono vagale, sonno, effetto digitalico, i beta bloccanti, ittero ostruttivo, ipertensione endocranica. Cause organiche: processi sclerodegenerativi, miocarditi, tumori, malattia di Lenègre, malattia di Lev..

    Sintomatologia

    Il soggetto può avvertire senso di palpitazione, vertigine, angina pectoris, sospensione del respiro, ipossia cerebrale per insufficienza di pompa che va sotto il nome di MAS o sindrome di Morgagni-Adams- Stokes., con sincope improvvisa.

    Reperti elettrocardiografici

    a) Bradicardia simusale, onde P sinusali, ritmiche a frequenza inferiore a 60 b/m;
    b) Aritmia sinusale, onde P sinusali separate da cicli progressivamente più lunghi, influenzata dal tono vagale;
    c) Arresto sinusale, quando una o più P sinusali manca dal tracciato per un tempo corrispondente al multiplo del ciclo sinusale.
    d) Blocco Seno-Atriale o BSA, di 1° grado dove manca qualsiasi corrispettivo ovviamente, di 2° grado con fenomeno di Wenckebach: si caratterizza per graduale accorciamento del ciclo delle P, seguita dal QRS, sino ad una pausa in cui non c'è la P atriale. Di 2° grado tipo II, dove esistono pause prive di P e QRS;
    e) Blocco Atrio-Ventricolare, significa alterata conduzione dell'impulso dagli atri ai ventricoli per rallentamento o blocco a livello del Nodo del seno o NAV, fascio di His, branche del fascio e suddivisioni.
    Esso può essere di 1°, 2° , 3°.
    Il BAV di grado 1°, si riconosce all'ECG perché la misura tra l'onda P e Q, cioè il tratto PQ è maggiore di 0,20 sec (>4 quadrati piccoli sull'ECG) ed ha sede al NAV;
    Il BAV di grado 2° può essere tipo I, cioè con periodismi di Luciani Wenckbach, ossia le P sono sempre costanti ma il tratto PQ si allunga progressivamente fino a quando una o più P non sono seguite da QRS.
    Il BAV di grado 2° tipo II, si ha quando il ciclo delle P è costante ma ad ogni 2,3, 4 cicli, una P non è seguita dal QRS.
    Il BAV di grado 3° si ha quando vi è un indipendenza elettrica tra la camera atriale e quella ventricolare, quale che sia il ritmo.

    TACHICARDIE

    Vengono classificate a seconda del tipo, della sede, del grado di sincronizzazione e del meccanismo elettrogenetico. La sede può essere sopraventricolare e ventricolare, facendo riferimento alla biforcazione del fascio di His. L'attività elettrica può essere sincronizzata, parzialmente o totalmente desincronizzata.
    Tachiaritmie sopraventricolari
    1) ad attività elettrica sincronizzata.

  • tachicardie parossistiche
  • flutter atriale
  • tachicardia sinusale
  • tachicardia atriale
  • ritmo idiogiunzionale accellerato
  • 2) ad attività elettrica parzialemente desincronizzata
  • aritmia atriale caotica
  • fibrilloflutter atriale
  • 3) ad attività totalmente desincronizzata
  • fibrillazione atriale
  • Tachiaritmie ventricolari.
    1) ad attività elettrica sincronizzata
  • tachicardia ventricolare comune
  • tachicardia ventricolare bidirezionale
  • tachicardia ventricolare lenta
  • tachicardia ventricolare iterativa
  • 2) ad attività parzialemnte desincronizzata
  • torsione di punta
  • flutter ventricolare
  • 3) ad attività elettrica totalmente desincronizzata
  • fibrillazione ventricolare
  • Eziopatogenesi

    In genere le aritmie ipercinetiche originano per fenomeni di rientro di minuscole porzioni di tessuti, microcircuiti oppure possono essere interessate intere camere cardiache, come macrocircuiti di rientro. La presenza di numerosi e piccoli circuiti di rientro esista in attività totalmente desincronizzata, per es. la fibrillazione atriale. Situazioni che possono scatenare queste aritmie sono l'uso di caffè, il fumo, lo stress (state calmi e prendetevi la vita con filosofia!).

    Sintomatologia

    . Può variare dalla sensazione di palpitazione, come di frullio d'ali nel petto, alla dispnea ed alla sensazione di nodo alla gola, fino alla costrizione retrosternale dell'angina, accompagnandosi queste forme a poliuria, cioè emissione di urine pallide, abbondanti e diluite.

    Reperti elettrocardiografici

    Tachiaritmie sopraventricolari

    a) tachicardia sinusale, cioè esaltazione dell'automatismo del NS, con frequenze di 100-130 b/m; cioè seguenze di P seguite da QRS stretti, talora con BAV di 2° di tipo I; può dipendere da stress, emozioni, farmaci, febbre, ipossiemia.
    b) ritmo idiogiunzionale, si caratterizza per onde P retrograde cioè negative in D2, D3 AVF e QRS uguali;
    c) tachicardia atriale, cioè automatismo abnorme, a livello del miocardio atriale, quindi P ectopiche e blocco di 2° 2:1, 2:3; si diversifica dal flutter per la frequenza minore delle onde atriali;
    d) tachicardie parossistiche
  • seno-atriale, cioè con fascicolo di rientro tra il nodo del seno ed il miocardio atriale a frequenze di 100-120 con onde P pressocchè analoghe a quelle sinusali, di breve durata;
  • comune, del NAV, a soli complessi QRS, con P celate e frequenza di 140-200 b/m;
  • tachicardia parossistica da fascicolo accessorio, a freq, 180-250 b/m, a complessi QRS stretti ed onde P ectopiche;
  • e) flutter atriale, espressione di macro-rientro che coinvolge gli atri, dunque onde F a "denti di sega", evidenti come oscillazioni "seghettate" in D2-D3 aVF; compare BAV 2° 1:1 o 2:1
    f) fibrillazione atriale, classica aritmia assai frequente nell'anziano; può essere in forma cronica stabilizzata o parossistica, la perdita della efficace contrazione atriale può determinare problemi se sussistono condizioni associate di stenosi mitralica, insufficienza mitralica, ipertrofia del miocardio. Si caratterizza per complessi QRS desincronizzati ed onde atriali "f" piccole di fibrillazione, con scomparsa delle onde P sinusali e BAV 2°, i QRS sono stretti, irregolarmente spaziati;
    g) fibrillo-flutter, è pressocchè simile alla fibrillazione atriale dalla quale si differenzia per le onde f più regolari;
    h) sindrome di Wolf-Parkinson-White, si caratterizza per la presenza di vie di conduzione accessorie, rappresentate da fascicoli di tessuto simile al miocardio ordinario o alle fibre di Purkinje, detti fasci di Kent; all'ecg si avrà una preeccitazione dei ventricoli espressa da un PQ corto ed un'onda Delta davanti al QRS, con QRS largo ed aberrante.

    Tachiaritmie ventricolari (TV).

    Si tratta di alterazioni del ritmo che insorgono distalmente alla biforcazione del fascio di His, per disordine dell'automatismo di conduzione, o per ritmo idioventricolare accelerato o per circuiti di rientro; possono essere "non sostenute" se il fenomeno dura 15-60 sec, o "sostenute" per episodi più lunghi; possono insorgere in corso di infarto del miocardio, per esiti di infarto in corso di aneurisma ventricolare di sinistra, miocarditi ecc. Possiamo avere TV benigne, la TV lenta o la iterativa e TV maligne, infauste, per esempio la TV comune, il flutter ventricolare, la Fibrillazione ventricolare, che rappresenta praticamente l'arresto dell'attività cardiaca.
    Reperti elettrocardiografici
    a) TV comune, a prognosi infausta perché si associa a fibrillazione ventricolare. a frequenza 150-250 b/m;
    b) TV iterativa, benigna con episodi non sostenuti, a frequenza inferiore a 150 b/m;
    c) TV lenta, o ritmo idioventricolare acceleratoa frequenza di 50-110;
    d) torsione di punta, per l'aspetto caratteristico ecg, bizzarro, con apici dei ventricologrammi a "torsione di punta"come se si invertisse la polarità;
    e) tachicardia ventricolare bidirezionale, con complessi a polarità opposta;
    f) flutter ventricolare, a ventricologrammi ad oscillazioni ampie e regolari, anche a frequenza di 250 b/m;
    g) fibrillazione ventricolare, a prognosi infausta, che è espressione di disionia, ischemia, con ecg ad oscillazioni ampie, irregolari, aberranti, quindi instabilità elettrica estrema.

    Terapia.


    E' altamente specialistica; all'uomo comune che si imbatte nel soggetto con aritmie gravi o in arresto cardiaco, si impone la conoscenza delle manovre di rianimazione; Essa consiste nel:
    -Pugno al precordio, cioè allo sterno del malato per erogare energia elettrica, in caso di asitolia meccanica (cuore che non si contrae)
    -massaggio cardiaco, consiste nel porre le due mani insieme, la prima a pugno e l'altra su di essa e nel massaggiare a frequenza di circa 60 battute al minuto lo sterno, comprimendo con energia; nel frattempo è indispensabile, ove il soggetto non respirasse o fosse cianotico,
    -la respirazione bocca a bocca, iperestendendo la testa del soggetto (cioè volgere la testa all'indietro) chiudere le narici e soffiare in bocca almeno 20 volte al minuto, osservando se il torace si distende per insufflazione dei polmoni
    -mentre una persona chiama il 118.
    Terapia specifica: atropina, simpaticomimetici, steroidi, ansioliti, digitalici, elettroconversione elettrica, lidocaina, ecc.

    I battiti ectopici


    In condizioni normali, il ritmo cardiaco è governato dal nodo senoatriale, che rappresenta il naturale pacemaker del cuore e, a intervalli regolari, emette impulsi elettrici che depolarizzano tutto il miocardio. In particolari condizioni l’attivazione del cuore, o anche di parte di esso, può dipendere da un impulso che origina in una sede diversa dal nodo senoatriale; in tali casi l’impulso è definito ectopico e il battito che ne deriva è un battito ectopico. L’emissione di un impulso ectopico può essere "anticipata" rispetto al momento in cui è atteso il complesso del ritmo di base; in tali casi si generano dei battiti prematuri detti anche extrasistoli. 



    Per approfondire il tema delle aritmie:
    La malattia del nodo del seno, aritmie ipocinetiche
    I blocchi atrio-ventricolari
    Le aritmie da causa extracardiaca
    Extrasistoli ventricolari, pericolose aritmie
    La fibrillazione atriale, una aritmia stupida e pericolosa.
    La fibrillazione atriale, tipi e terapia
    indice cardiologia