Trattamento dell'Artrite Reumatoide

 

Trattamento dell'Artrite Reumatoide:news

appunti del dott. Claudio Italiano

Per prima cosa il paziente deve essere a conoscenza del fatto che la sua patologia, artrite reumatoide, necessita di cure continue e che egli dovrà impare a convivere con la sua patologia senza andare in depressione. Inoltre egli necessita continuamente del supporto di un buon fisioterapista e di un ortopedico, oltre che della capacità terapeutica del suo medico reumatologo. Cioè deve seguire un percorso ed essere "preso in cura", o come dicono gli inglesi, "To take care".

Terapia specifica.

b) Trattamento farmacologico
Consiste essenzialmente in:

  • farmaci anti-infammatori non steroidei (FANS),

  • farmaci antireumatici modificanti il decorso della malattia (DMARD) cortisone.

     
    Fans tradizionali ed inibitori delle COX-2

    I FANS sono i farmaci antidolorifici che vengono impiegati per "sfiammare" e ridurre il dolore alle articolazione, ma non hanno un’azione curativa, nel senso che le lesioni articolari continuano per il loro verso.

    Nel 1971 Vane dimostrò per la prima volta che l'effetto antinfiammatorio e analgesico dell'acido acetilsalicilico e dei FANS è legato all'inibizione di un enzima, la cicloossigenasi (COX), che è alla base della produzione delle prostaglandine, a loro volta implicate nella genesi del dolore. In seguito si scopri che la cicloossigenasi esiste in due forme isomorfe:

  • COX1, normalmente presente nei tessuti dove per altro ha azioni di protezione sulle mucose e regola il flusso renale e l’aggregazione piastrinica;

  • COX2, che è espressa solo nell’infiammazione e sotto stimoli di mitogeni e citochine.

  • Da qui, attraverso studi, si è visto che i primi farmaci, quelli cioè derivati dall’acido acetilsalilico (aspirina) hanno un’azione discreta come antiinfiammatori e sono a buon mercato, ma anche lesiva a livello dello stomaco dove creano un danno alla mucos, essendo assorbiti attraverso di essa e possono causare ulcere gastriche, gastriti acute ed emorragie

    Gli inibitori selettivi della COX-2 possono bloccare la sintesi delle PG nei siti d'infiammazione senza interferire con la produzione di PG nella mucosa gastroduodenale e quindi essere più tollerati in questa sede.

    I FANS possono essere suddivisa in sottogruppi:

    FANS ACIDI - ASPIRINOSIMILI
    ACIDO ACETILSALICILICO
    DIFLUNISAL

    FANS ACIDI - NON ASPIRINOSIMILI - NON COX2 SELETTIVI
    IBUPROFENE
    INDOMETACINA
    PIROXICAM
    NAPROSSENE
    KETOPROFENE
    DICLOFENAC

    FANS ACIDI - NON ASPIRINOSIMILI - COX2 PREFERENZIALI
    MELOXICAM
    LORNOXICAM
    ACECLOFENAC
    NIMESULIDE
    CELECOXIB

    Il Celecoxib è una molecola Cox2 preferenziale che potrebbe modificare soprattutto il trattamento dell'artrite reumatoide. I risultati degli studi clinici sono convincenti. Si attendono anche i dati di farmacoeconomia per poterlo confrontare con le associazioni di FANS + misoprostolo. Alcuni studi paragonano celecoxib (100 e 200 mg due volte al giorno) con il placebo e con un FANS di riferimento (naprossene 500 mg o diclofenac 75 mg due volte al giorno) in pazienti con artrite reumatoide o con artrosi del ginocchio in fase acuta, dimostrando addirittura per celecoxib un'efficacia pari a quella dei FANS di riferimento e una tossicità simile a quella del placebo. In sostanza, quando si prescrive un FANS bisogno considerare se il paziente è:

    Un anziano con età > di 75 anni ha rischio maggiore di sviluppare lesioni gastrointestinali, tanto più se è un ulceroso, e se il paziente è pure in terapia con cortisone e se il dosaggio è elevato per avere effetto.

    Che il costo di un inibitore della COX2 è 15-20 volte maggiore;

    Che è meglio usare un COX2 o FANS non acetilati come il diflunisal anziché un FANS del primo tipo (cfr tabella) o un corticosteroide a basso dosaggio se il rischio di ulcera è elevato. Inoltre è sempre buona norma associare un gastroprotettore come un inibitore di pompa protonica (es. omeprazolo e succedanei) o una prostaglandina (OCCHIO ALLE GRAVIDE!!). SEMPRE TENERE CONTO DI POSSIBILE RISCHIO TROMBOTICO IN QUESTI PAZIENTI TRATTATI CON COX2 COMPRESO INFARTO.

    Terapia con DMARDs o farmaci antireumatici modificanti il decorso della malattia
    E’la terapia specifica di questi soggetti che ha lo scopo di bloccare o, quanto meno, rallentare l’evoluzione della patologia. La terapia, inoltre. È un atto altamente specialistico del medico che vi sta curando, non va improvvisata "alla cieca", ma tenendo conto, di determinati "step up" ed associando per esempio anche più farmaci. Intanto si inizia, in genere, a breve termine e nelle acuzie di malattia, impiegando i corticosteroidi, per la loro capacità anti-infiammatoria, fondata in particolare sulla rapida inibizione contemporaneamente sia della produzione di citochine ad azione flogistica, quali Tumor Necrosis Factor e Interleuchina-1, sia della loro azione. La loro efficacia nel controllare nel breve termine a attività di malattia è attualmente largamente condivisa. E’ impiegato il prednisone a bassi dosaggi ma superiori a 7,5-10 mg al giorno), per interferire con la progressione dei processi erosivi articolari. Gli effetti collaterali, fra cui l’ osteoporosi, necessario dell'apporto di Calcio e 400-800 UI di vitamina D al giorno, oltre a considerare la opportunità di terapia con bifosfonati o, quando indicata, ormonale.

    Effetti collaterali

    Il problema sono, però, gli effetti collaterali dei corticosterodi:

  • ipertensione;

  • aumento di peso;

  • ritenzione idrica;

  • iperglicemia e diabete;

  • cataratta;

  • fragilità cutanea;

  • aterosclerosi.
    Questi rischi devono essere discussi in dettaglio con il paziente, prima di iniziare una terapia con corticosteroidi, che sarà comunque da mantenere ai minimi livelli indispensabili.

  • I farmaci antireumatici modificanti il decorso della malattia (DMARDs) impiegati da soli, comprendono:
    - methotrexate e ciclosporina ;
    - methotrexate, salazopirina, idrossiclorochina ;
    - etanercept e methotrexate .

    Infine, l’utilizzo in Italia dei farmaci "biologici" (infliximab, etanercept e anakirna) è attualmente regolato da disposizioni del Ministero della Sanità, che ha predisposto un apposito studio osservazionale

    Cfr anche Novità nella cura dell'artrite reumatoide

    Per approfondire il tema dell'artrite:

  • Il paziente con dolori articolari: cervicalgia, gonalgia, coxalgia

  • Un dolore alla schiena lancinante: la spondilodiscite

  • Il dolore alla spalla

  • Le M.autoimmuni

  • La spondiloartrite anchilosante

  • L'artrite reumatoide

  • ANA ed ENA: approccio al paziente con malattie reumatica ed autoimmune

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