La cura dell'artrite reumatoide, novità

 

Negli ultimi anni si sono affermati nuovi principi per il trattamento dell'AR. In particolare ilare i farmaci che modificano l'evoluzione della malattia sono diventati di prima scelta ed i FANS non sono più somministrati da soli ma sempre in associazione ad essi. Inoltre il trattamento è divenuto precoce ed aggressivo al fine di bloccare l'evoluzione della malattia. I risultati di alcuni trial supportano infatti l'ipotesi che il trattamento precoce a dosi piene produca risultati superiori rispetto al tradizionale trattamento a gradini. Pertanto una volta posta la diagnosi il trattamento con farmaci modificanti va iniziato prima possibile. Nelle forme severe o poco responsive alcuni modificanti possono essere associati. Da un punto di vista diagnostico invece il dosaggio degli anticorpi anticitrullina è divenuto il test di laboratorio pia specifico per la diagnosi di artrite reumatoide (specificità del 95%). Circa il 20% dei pazienti con artrite reumatoide presentano positività per anticorpi antinucleo.
Scopi del trattamento:
1. Mantenere il soggetto membro attivo della vita sociale.
2. Limitare il dolore.
3. Ridurre la flogosi.
4. Preservare la funzione articolare e muscolare.
Riposo adeguato al livello di malattia (due ore al giorno in caso di flogosi lieve e protratto per due settimane dopo la cessazione dei sintomi). Chinesiterapia per mantenere la funzione articolare e muscolare (movimenti passivi solo nelle acuzie). Sono consigliati esercizi aerobici di bassa intensità
— Portare il paziente al peso corporeo ideale con diete ipocaloriche ed in cremento dell'attività fisica in caso di sovrappeso.
— Uso di supporti meccanici in caso di inabilità rilevanti.

 

 

Farmaci che modificano l'evoluzione della malattia

I scelta
1. Il metotrexato (methotrexate cpr 2,5 mg) è divenuto il farmaco di prima scelti nell'AR e produce i suoi effetti entro 2-6 settimane. Il dosaggio iniziale è di 7,5 mg per os una volta a settimana. Qualora il paziente non risponda entro un mese, la dose viene raddoppiata a 15 mg/settimana. La dose può essere ulteriormente incrementata fino a 25 mg. La percentuale delle risposte è mollo elevata (90-95%) e generalmente rapida (2- 6 settimane). La tossicità epatica del metotrexato richiede che prima di iniziare il trattamento venga esclusa tassativamente la presenza di epatopatie acute e croniche. Del pari va esclusa la presenza di significativo deficit di funzione renale. Citopenie e depressione midollare sono più frequenti con creatinina > 2 mg/dL. La stomatite può precedere la leucopenia e va trattata con l'aggiunta di folati. Rara è la polmonite interstiziale che risponde al trattamento con cortisonici. I controlli della funzione epatica vanno effettuati ogni 4-8 settimane. I pazienti affetti da diabete, obesità o insufficienza renale sono a maggior rischio di effetti collaterali. Evitare la contemporanea somministrazione di cotrimossazolo. Consigliare metodi contraccettivi alle donne in età fertile, dato il rischio teratogeno. Per ridurre l'incidenza degli effetti collaterali può essere somministato levofolinato di calcio (Lederfolin) Pos: 7,5 mg 24 ore dopo l'assunzione del metotrexato.
2. La sulfasalazina (Salazopyrin EN cpr 500 mg) viene considerato anch'essa di scelta perchè sembra avere efficacia più rapidamente dei sali d'oro e della clorochina. Presenta inoltre una tossicità significativamente minore sebbene nel 10-25% dei pazienti si possano avere neutropenia e trombocitopenia. Nei pazienti con deficit di G6PD si può avere emolisi.
L'allergia ai sulfamidici ne controindica l'uso. Viene somministrata alla dose iniziale di 500 mg x 2 /die incrementando successivamente fino a 3 g/die. Il monitoraggio del farmaco si effettua controllando l'emocromo (ogni 2-4 settimane per i primi 3 mesi poi ogni 3 mesi) e l'esame delle urine.
II scelta
1. L'idrossiclorochina solfato (Plaquenil cpr 200 mg) è il più noto degli antimalarici di sintesi usati nel trattamento dell'artrite reumatoide. Il dosaggio è di 200 mg due volte al giorno durante i pasti principali. Il trattamento può essere continuato a lungo, riducendo eventualmente il dosaggio a 200 mg/die. In monoterapia va riservata a pazienti con forme lievi di AR perchè solo il 35-50% dei pazienti risponde al trattamento, talvolta solo dopo 3-6 mesi. Viene spesso usata in associazione a metotrexato o a sulfasalazina. L'effetto collaterale più importante è costituito dalla retinopatia da deposito che può essere in qualche modo evitata con controlli oculistici ogni sei mesi, che consentano di sospendere il farmaco al suo primo insorgere.
mano a colpo di vento: artrite reumatideDi rado si possono anche avere disturbi gastrointestinali, alterazioni della crasi ematica, depigmentazione cutanea, specie con l'esposizione alla luce solare, ed infine alterazioni elettrocardiografiche.
2. I sali d'oro per os (Ridaura cpr 3 mg) alla dose di 3 mg x 2 da assumere ai pasti sono meno efficaci ma danno minori effetti collaterali. Il loro effetto collaterale più frequente è la diarrea. Controllare ogni mese piastrine e proteinuria. Evitare l'esposizione al sole. Il loro uso è ormai obsoleto.
3. La minociclina (Minocin cps 100 mg). Pos: 1 cpr x 2. Può essere efficace solo nelle forme iniziali e lievi.
4. La leflunomide (Arava cpr 10, 20 e 100 mg). Pos: 100 mg/die per 3 giorni seguiti da 20 mg/die. Inibitore della sintesi delle pirimidine, viene usata da sola o in associazione al metotrexato. Ha un'emivita di 2 settimane. E' risultata teratogena e carcinogena per cui è controindicata nelle donne e negli uomini che cerchino di avere figli nonché nell'infanzia. Gli effetti collaterali più frequenti sono costituiti da diarrea, severo calo ponderale, alopecia, rash, epatotossicità. Un farmaco molto simile è il micofenolato mofetile (Cellcept cps 250 e 500 mg) immunosoppressore ad azione selettiva che può essere somministrato per os.

I modificanti "biologici"

Gruppo di farmaci molto efficaci, e di costo elevato, che vengono aggiunti a pazienti che non abbiano risposto adeguatamente al metotrexato o agli altri modificanti. Vengono distinti in
1. Inibitori del TNF (fattore di necrosi tessutale).
I pazienti trattati con questi farmaci presentano un aumentato rischio di neoplasie e di riattivazione di focolai tubercolari latenti per cui è consigliabile effettuare prima del trattamento una intradermoreazione alla Mantoux ed una radiografia del torace. Vanno sospesi in caso di comparsa di febbre e richiedono grande pru¬denza in pazienti affetti da scompenso cardiaco. Sono per lo più usati in ambiente specialistico.
L'infliximab (Remicade fi 100 mg) si è dimostrato efficace in oltre il 60% dei pazienti con AR. Riduce la necessità di corticosteroidi. Si somministra in unica dose di 3-10 mg/kg/ev con ripetizione del trattamento dopo 2, 6, 10, 14 settimane. Gli effetti collaterali più rilevanti sono costituiti da orticaria, dispnea, ipotensione, aumentato rischio di infezioni, produzione di anticorpi anti-DNA, anafilassi; oppure adalimumab (Humira fl-sir 40 mg) Pos: 40 mg sottocute ogni 14 giorni. La risposta clinica si ha in genere entro 12 settimane. Non vi sono dati per bambini, adolescenti e pazienti con insufficienza renale; oppure etanercept (Enbrel fi 25-50 mg) Pos: 25 mg sottocute due volte a settimana oppure 50 mg in unica somministrazione settimanale. Bambini > 4 anni ed adolescenti fino a 18 anni: 0,4mg/kg due volte a settimana sottocute.
2. Antagonisti del recettore dell'interleukina 1: anakinra (Kineret).
3. Antagonisti del recettore dell'interleukina 6: tocilizumab (Roactemra).
4. Modulatore costimolatore delle cellule T: abatacept (Orencia).
5. Depletore cellule B: rituximab (Mabthera).

Antiflogistici

I FANS hanno un effetto solo sintomatico e non agiscono sulla progressività. Vengono perciò sempre usati in associazione ad uno o più farmaci modificami la malattia. I cosiddetti COX-2 inibitori (etoricoxib, celecoxib) hanno efficacia sovrapponibile agli altri FANS ma sono meglio tollerati a livelllo gastrointestnale. Gli altri FANS vengono spesso utilizzati in associazione ad un inibitore di pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo ecc) o al misoproslol che è tuttavia gravato da maggiori effetti collaterali. Se un FANS dopo due o tre settimane di trattamento risulta inefficace, può essere tentato un trattamento con un FANS chimicamente diverso (vedi alla voce Antiflogistici). I corticosteroidi per via sistemica (descritti alla voce Corticosteroidi) sono giustificati in associazione ai farmaci modificanti la malattia in pazienti con ulcera, non tolleranti i FANS. La somministrazione a giorni alterni non è generalmente efficace. Più frequentemente i corticosteroidi sono oggi impiegati quando si passa ad un trattamento con farmaci a lenta azione, allo scopo di controllare la flogosi e la rigidità mattutina. Prednisone (Deltacortene cpr 5 mg). Pos: attacco 5 mg/die; la dose efficace sarà poi raggiunta aumentando la dose di attacco di 2,5 mg ogni settimana; in ogni caso la dose massima giornaliera non deve superare i 10 mg. Mantenimento: si utilizza la minima dose efficace capace di controllare la sintomatologia; in ogni caso non superare i 7,5 mg/die. Le compresse vanno somministrate due volte al giorno, distanziate tra loro di 12 ore; oppure deflazacort (Deflan). Pos: attacco 6 mg/die; la dose efficace sarà poi raggiunta aumentando progressivamente la posologia ogni 4-6 gg fino ad un massimo di 90 mg/die. Mantenimento: si utilizza la minima dose efficace capace di controllare la sintomatologia se possibile a giorni alterni. L'osteoporosi di per sé presente nell'artrite reumatoide può essere aggravata dai corticosteroidi per cui è spesso necessario ricorrere nelle donne in postmenopausa alla terapia con estrogeni coniugati (Premarin 0,625 mg) per 21 giorni al mese. Nell'uomo con documentati bassi livelli di testosterone sia l'artrite che l'osteoporosi migliorano con la somministrazione di testosterone (Testo Enant fl 100 e 250 mg). Pos: 200 mg im ogni 2 settimane. I corticosteroidi per via intrarticolare sono invece molto efficaci in formulazione ritardo. Il farmaco più usato è il triamcinolone esacetonide (Kenacort A Retard fi 40 mg) generalmente somministrato nelle grosse articolazioni con 5 mL di lidocaina 1-2%, dopo aver escluso la possibilità di un'artrite settica. L'iniezione ripetuta su una singola articolazione deve essere distanziata di almeno tre mesi per evitare necrosi cartilaginee.

Terapie chirurgiche

Nelle forme particolarmente gravi si ricorre spesso al trattamento chirurgico con lo scopo di ridurre il dolore e correggere le deformità. Possono essere effettuati infatti trattamenti di chirurgia preventiva (sinoviectomie), riparativa (tenorrafie) e sostitutiva (artroprotesi).

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