Ascesso del polmone

 

L'ascesso polmonare è una malattia infiammatoria localizzata, con una zona di necrosi centrale, e circondata da una polmonite che può essere acuta o cronica.

Patogenesi.

La eziologia dell'ascesso dipende da:

Aspirazione di materiale infetto, causa più frequente soprattutto nel coma, alcoolismo acuto, durante procedure di anestesia, sinusiti, nelle sepsi odontogene e nelle malattie debilitanti che causano una diminuzione del riflesso della tosse. Particolarmente grave è l'inalazione di materiale contenuto nello stomaco (in caso di vomito), a causa dell'acidità dei succhi gastrici e dei batteri che sono inevitabilmente presenti.
-Infezioni batteriche preesistenti, come ascessi post-pneumonici dovuti a S. aureus, Klebsiella pneumoniae e da pneumococco tipo 3. Situazioni che favoriscono l'insorgenza di ascessi polmonari sono le bronchiectasie, le infezioni fungine, l'immunodepressione e il post-operatorio.
-Embolia settica causata da vegetazioni di endocarditi infettive nel cuore destro o emboli che originano da tromboflebiti di un qualsiasi distretto della circolazione venosa sistemica.
-Neoplasie

 
La maggior parte degli ascessi è dovuta all'aspirazione di materiale infetto dalle vie respiratorie superiori. In questi casi l'agente eziologico è un germe anaerobio. Altre possibili cause sono le infezioni da Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Actinomyces bovis, Streptococcus [S-emolitico ed Entamoeba histolytica. Anche un'ostruzione bronchiale, causata dalla presenza di un corpo estraneo o dall'invasione da parte di un carcinoma bronchiale, così come un'embolia polmonare settica o un infarto polmonare possono essere causa di un ascesso polmonare. Generalmente gli ascessi polmonari sono singoli; quando invece sono conseguenti a embolie settiche possono essere multipli. Dal momento che il bronco principale destro ha un decorso più inclinato verticalmente rispetto a quello sinistro, i corpi estranei aspirati tendono a finire nel polmone destro, soprattutto al lobo superiore e al segmento apicale del lobo inferiore. D'altra parte, però, siccome nel polmone sinistro gli orifizi bronchiali del segmento postero-basale e apicale del lobo inferiore sono più direttamente allineati con il bronco principale, ciò fa sì che gli ascessi per aspirazione si localizzino qui. Dal momento che gli ascessi sono quasi sempre in comunicazione con un bronco, le secrezioni purulente vengono facilmente espettorate e si crea pertanto una cavità con un livello idro-aereo evidente radiologicamente. Superata la fase acuta dell'infiammazione, le pareti dell'ascesso collabiscono. Più raramente le pareti dell'ascesso diventano fibrose e persistono. Talvolta, un ascesso può rompersi nella cavità pleurica e dare luogo ad un empiema. In alcuni di questi casi può persistere una fistola bronco-pleurica. Altre complicanze più rare sono rappresentate da bronchiettasie, perforazione di vasi sanguigni con emottisi e diffusione ematogena che può dar luogo ad ascessi cerebrali secondari. Clinica. La malattia ha solitamente un inizio acuto, più raramente progressivo. Quando l'inizio è acuto, il paziente manifesta malessere, anoressia, tosse produttiva, sudorazioni, brividi e febbre piuttosto elevata. Quando è presente una connessione diretta con il bronco, l'espettorato è purulento, maleodorante e ta volta striato di sangue. È presente inoltre dolore pleurico. Spesso i pazienti appaiono lievemente pallidi pei un'anemia. Quando la malattia è grave e di lunga du rata, i pazienti presentano un calo ponderale. Dispnea, cianosi e successivamente ippocratismo digitale si manifestano negli ascessi molto estesi.

ascesso polmonare

Sintomatologia.

(cfr caso clinico)

Clinicamente si manifestano tosse, febbre, abbondante escreato fetido purulento e/o ematico, dolore toracico, calo ponderale.

Diagnosi

Alla percussione si apprezza una lieve ottusità in corrispondenza del focolaio bronco-polmonitico e all'auscultazione il murmure vescicolare è n dotto con presenza di rumori umidi a piccole o medie bolle. Quando la cavità dell'ascesso è molto estesa si possono apprezzare un respiro bronchiale e un soffio anforico. Ciò appare solo nei decorsi cronici prolungati. Alla radiografia del torace si osserva un addensa mento con una cavità centrale in cui solitamente si riconosce un livello idro-aereo. A seconda della graviti della malattia, il decorso può essere seguito eseguendo radiografie ad intervalli periodici. L'analisi dell'espettorato è poco affidabile data la frequente contaminazione con la flora mista presentì nel nasofaringe. Se la terapia antibiotica non si di mostra efficace, pertanto, può essere eseguita una puntura diretta della cavità ascessuale per via transcostale e identificare il microorganismo eziologico delle colture del liquido aspirato. L'emocoltura è di scarso aiuto perché raramente vengono isolati microorganismi. Quasi sempre compare una leucocitosi da grave a moderata.

Terapia.

Dopo l'inizio di una terapia antibiotica con tra i microorganismi anaerobi, solitamente l'ascesso tende a risolversi rapidamente. Quando non si trova alcun miglioramento nel giro di 4-6 giorni si deve  identificare con precisione il microorganismo causale ed avviare una terapia antibiotica mirata. Il trattamento antibiotico deve essere continuato fintanto che la cavità ascessuale non è completami n te scomparsa nei controlli radiografici, o almeno fin tanto che non si sia stabilizzata. Questo generalmente accade nel corso di 3-6 settimane. Quando l'ascesso è molto esteso o la terapia antibiotica non i i risultati attesi, si può posizionare un catetere di drenaggio per via transcutanea nella cavità ascessuali Nei casi di resistenza alla terapia bisogna pensati alla presenza di una lesione endobronchiale, in particolar modo ad un carcinoma.

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