Ascesso epatico

 

appunti dott. Claudio Italiano

Il fegato svolge la funzione di prima sede di filtraggio dei contenuti luminali assorbiti ed è particolarmente suscettibile al contatto antigeni microbici di tutti i tipi. Oltre che dai virus epatotropi  il fegato può essere interessato da:

1 ) diffusione di infezioni batteriche e o parassitarie da sedi esterne al fegato;

2) infezioni primarie fa parte di spirochete, protozoi (in genere amebico), elminti o miceti 

3) conseguenze sistemiche di affezioni batteriche o granulomatose

Pertanto esso può essere sede di raccolte ascessuali e purulente dovute ad infezioni batteriche oppure  protozoarie, senza escludere la possibilità di infezioni micotiche. Fino a poco tempo fa la maggior parte degli ascessi epatici era una  conseguenza di appendiciti complicate da pileflebiti in pazienti giovani. Tuttavia la maggior parte dei casi è attualmente criptogenetica o si verifica in uomini anziani con sottostanti patologie del tratto biliare (cfr calcolosi delle vie biliari).

 
 

 

Patogenesi

Le infezioni del tratto biliare (per esempio colangiti, colecistiti) rappresentano la più comune causa identificabile di ascesso epatico. L'infezione del fegato può verificarsi tramite il dotto biliare,  lungo un vaso penetrante o da un focolaio settico adiacente. L'ascesso epatico piogenico può costituire una complicanza tardiva della sfinterotomia endoscopica per calcoli del dotto biliare o manifestarsi dopo 3-6 settimane da un intervento di anastomosi digestiva.  Gli ascessi epatici piogenici possono complicare le colangiti piogeniche ricorrenti, che sono più frequenti nell'Est e nel Sud-Est Asiatico e sono caratterizzate da episodi ricorrenti di colangite, formazione intraepatica di calcoli ed in molti casi, da infezioni biliari parassitarie. Meno comunemente l'ascesso epatico rappresenta una complicanza di:

diverticoliti,ulcera peptica perforata o penetrante, tumori gastrointestinalimalattie infiammatorie croniche intestinali peritoniti, endocarditi batteriche.

Occasionalmente un ascesso epatico piogenico può costituire la forma di presentazione di un carcinoma epatocellulare o carcinoma della colecisti oppure la complicanza della chemioembolizzazione di una neoplasia epatica. In circa il 40% dei casi di ascesso epatico piogenico non può essere identificata una fonte evidente di infezione. La flora batterica orale è stata proposta come causa potenziale in questi casi, soprattutto nei pazienti con malattia periodontale severa.

Valutazione microbiologica

La maggior parte degli ascessi piogenici è polimicrobica. I microrganismi batterici che sono stati coltivati a partire da ascessi epatici sono : Escherichia coli, la Klehsiella, il Proteus, lo Pseudomonas e le specie di Streptococcus, in particolare lo Streptococcus milleri. Con il miglioramento dei metodi di coltura e la diagnosi più precoce è aumentato il numero di casi identificati causati da microrganismi anaerobi. Le specie anaerobiche più comunemente identificate sono il Bacteroides fragilis, il Fusobacterium necrophorum e gli streptococchi anaerobi. Gli ascessi piogenici associati con colangiti piogeniche ricorrenti possono essere causati dalla Salmonella typhi; il Clostridium e le specie di Actinomyces e dalle specie di Listeria. Gli ascessi epatici causati dall'infezione da Staphylococcus aureus sono più comuni nei bambini e nei pazienti con setticemia o diminuita resistenza alle infezioni. Gli ascessi fungini possono verificarsi nei pazienti immunocompromessi, in particolare in quelli con neoplasie ematologiche.

 
eco epatica : ascesso epatico

eco epatica : ascesso epatico

Clinica

In passato i pazienti con ascessi epatici piogenici si presentavano tipicamente con febbri acute a picchi, dolore nel quadrante supe­riore destro e, in molti casi, shock. Dopo l'introduzione degli anti­biotici la presentazione degli ascessi epatici piogenici è diventata meno acuta, spesso insidiosa e caratterizzata da malessere, febbricola, calo ponderale e modesto dolore addominale, talvolta esacer­bato dai movimenti. I sintomi possono essere presenti per un mese o più prima che venga effettuata la diagnosi. Gli ascessi multipli sono tipici dei casi in cui la causa è una malattia biliare e sono associati a una presentazione sistemica più acuta, spesso con sepsi e shock, rispetto a quanto accade con gli ascessi isolati. Quando un ascesso è localizzato vicino alla cupola epatica può essere riferito dolore alla spalla destra oppure può essere presente tosse derivante dall'irritazione diaframmatica o da atelettasia. L'esame obiettivo solitamente evidenzia epatomegalia e dolorabilità epatica alla palpazione, che viene accentuata dai movimenti o dalla percussione. La splenomegalia non è comune, tranne che negli ascessi cronici. L'ascite è rara e, in assenza di colangite, l’ittero è presente solo negli stadi tardivi della malattia. L'ipertensione portale può verificarsi dopo la guarigione se si è verificata una trombosi della vena porta. I reperti di laboratorio comprendono l'anemia, la TAC addome: ascesso epatico, area rotondeggiante grigio-scuraleucocitosi, un'elevata velocità di eritrosedimentazione e dei test di biochimica epatica alterati, in particolare dei livelli elevati di fosfatasi alcalina sierica. I campioni di emocoltura possono identificare il microrganismo in causa nel 50% dei casi."

Diagnosi

L'ecografia rappresenta la modalità di imaging iniziale di scelta e può aiutare a distinguere le lesioni solide da quelle piene di liquido. E’ economica ed accurata e può guidare all’aspirazione della lesione con ago. I campioni cosi ottenuto del materiale aspirato danno un risultato positivo nel 90% dei casi (sebbene la resa sia probabilmente inferiore se il paziente stava assumendo degli antibiotici). Anche la tomografia computerizzata (TC) è accurata, con una sensibilità prossima al 100%, ma è più costosa dell'ecografia. Gli ascessi epatici sono solitamente ipodensi nelle scansioni TC e possono presentare un "orlo" con maggiore presa di contrasto nel 20% dei casi. La TC rappresenta la procedura di scel­ta quando è importante determinare la precisa localizzazione di un ascesso e i suoi rapporti con le strutture adiacenti. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica è indicata nei pazienti nei quali le tecniche di imaging evidenziano dei calcoli biliari o un'importante colestasi. La risonanza magnetica e l'arteriografia possono rivelarsi utili in situazioni cliniche selezionate.

Prevenzione e trattamento

La migliore prevenzione degli ascessi epatici è costituita dall'im­mediato trattamento delle infezioni acute biliari e addominali e dall'adeguato drenaggio delle raccolte intraddominali infette sotto idonea copertura antibiotica. Il trattamento di un ascesso epatico richiede una terapia antibiotica specifica per il microrganismo/i in causa e, nella maggior parte dei casi, il drenaggio dell'ascesso, solitamente per via percutanea sotto guida radiologica. Può essere necessario il posizionamento nell'ascesso di un catetere di drenag­gio a permanenza finché la cavità non si è richiusa. In caso di ascessi multipli può essere necessario aspirare solo il più grande di essi; le lesioni più piccole spesso guariscono con la sola terapia antibiotica, ma in rari casi può essere necessario il drenaggio di ogni lesione. Per un ascesso piccolo può essere sufficiente la sola terapia antibiotica senza drenaggio. La decompressione biliare è fondamentale quando un ascesso epatico è associato ad ostruzione biliare con ittero. La copertura antibiotica iniziale può essere attuata ad ampio spettro, per es. associando ampicillina ad un amino glicoside se si sospetta l’origine biliare, oppure anche va bene una cefalosporina di terza generazione. Talora per gli anaerobi si impiega il metronidazolo, in attesa del risultato colturale.

 

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