L'ascite e le sue cause

L'ascite e le sue cause.

appunti del dott. Claudio Italiano

 

cfr  L'ascite  L'ascite, come curarla  Ascite refrattaria  Ascite e paracentesi  Pancia gonfia: ascite e paracentesi  Epatomegalie: perchè un fegato è ingrossato?   Il paziente edematoso, con ritenzione di liquido ed ascite, perchè?  L'albumina: quando usarla, come e perchè?   

Si definisce ascite, dal greco, askòs, che significa otre, dalla forma dell'addome, globosa, che ricorda il contenitore del vino, dovuta alla presenza di liquido patologico in cavo addominale; essa, secondo l'ipotesi di Runyon, può dipendere da:

- epatopatie croniche cirrotiche alcoliche 84% dei casi;
- tumori maligni, carcinosi peritoneale, tumore ovarico, s. mieloproliferative con invasione ed ostruzione linfatica delle vene sovraepatiche nella - S. di Budd-Chiari; 10%
- Insufficienza cardiaca congestizia con stato anasarcatico 3%
- dissemimazione tubercolare del peritoneo 1,7 % dei casi
- ascite nefrogenica 1%
- ascite pancreatica
- ascite chilosa
 

 
 

 

 

Eziopatogenesi della cirrosi

- ipertensione portale: presinusoidale, es. ipersplenismo, S. Bantiane, piletrombosi, tromboflebite, epatite cronica attiva, cirrosi biliare primitiva da interessamento dello spazio portale, epatopatia cronica da intossicazione da cloruro di vinile, arsenico;
- sinusoidale, es. cirrosi alcolica, epatite alcolica, farmaci citotossici per es. metotrexato, agenti alchilanti ecc.
- post-sinusoidale, es. s. di Budd-Chiari, malattie mieloproliferative, policitemia vera, LES, stati di ipercoagulabilità con riduzione proteina S, proteina C, AT III ed occlusione delle vene sovraepatiche;
 

Teorie dell'overflow ed underfilling

 

Teorie dell'overflow, cioè della primitiva ritenzione di Na+ ed espansione dei liquidi extracellulari;
Teoria dell'underfilling, cioè per secondaria ritenzione di Na+ per per riduzione del Volume Plasmatico Efficace;
Vasodilatazione periferica dell'epatopaziente per sostanze vasoattive;
Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone nel cirrotico e nell'insufficienza cardiaca congestizia;
stato disprotidemico nel nefrosico;
ascite pancreatica

 

  Diagnosi.

Occorre effettuare una paracentesi diagnostica per valutare la composizione del liquido ascitico previo puntura sulla linea mediana tra l'ombelico e la sinfisi pubica o comunque nel quadrante inferiore dell'addome, lontano da circoli collaterali e vene patologiche.

Caratteristica del liquido ascitico ai fini della diagnosi differenziale è il rapporto tra la concentrazione dell'albumina del siero/albumina ascite che consente secondo lo studio di Runyon del 1995 di porre diagnosi differenziale tra le varie forme:


Rapporto > o =a 1,1 (ad indicare la caratteristica trasudatizia) nelle seguenti condizioni:
- Cirrosi
- epatite alcolica
- ascite cardiaca
- metastasi epatiche
- sindrome di Budd Chiari
- Trombosi della Vena porta
- Malattia Veno occlusiva
  Un paziente affetto da ascite tesa. Notare l'enorme volume della pancia. Il paziente era stato sottoposto a 2 paracentesi evacuative
Rapporto < o = a 1,1 (ad indicare la caratteristica essudativa) nelle seguenti condizioni:

- ascite da carcinosi peritoneale
- ascite pancreatica
- ascite biliare
- ascite nella sindrome nefrosica

  • Quindi andrà valutato il contenuto proteico totale che in genere nel liquido ascito non supera i 2,5 g/dl ma che può superare in alcuni tipi di versamento: cardiaco, tubercolare, chilosa, pancreatica.

  • Infine saranno valutati: i PMN, polimorfonucleati che non superano i 250/mm3 tranne nella peritonite batterica spontanea, il glucosio che si mantiene tra 50-100 ed è ridotto nelle mono e polimicrobica, l'LDH che è sempre < a 250, l'amilasi che supera 1000 unità nell'ascite pancreatica.

     

  • Terapia (cfr L'ascite, come curarla )

     

    Rigorosa restrizione dietetica del sodio a 22 mEq/die cioè 0,5 g/die di sale (niente formaggi stagionati, cibi sapidi, insaccati ecc; preferire latte, fette e pane senza sale, marmellata, 1 uovo, pasta senza sale, carne o pesce senza sale per gr 70); se il paziente perde 1 Kg entro 4gg, si prosegue così, altrimenti si deve impiegare Furosemide a dosaggio di 40 mg/die + 150 mg di Spironolattone ed, eventualmente, se del caso, aumentare i dosaggi nel giusto rapporto.

    Paracentesi terapeutica nell'ascite refrattaria, in caso di dispnea per ascite imponente, previa infusione di albumina 6 g/litro ascite (!!); non indicata nell'epatopaziente in classe C di Child, con grave ipopiastrinemia (PLT 40.000) e AP 40%.

    Altre possibilità per l'ascite refrattaria:

    TIPS, o shunt portosistemico e shunting peritoneovenoso PVS.

     

     

     

     cfr   indice argomenti del_fegato