L'ascite e le sue cause

L'ascite e le sue cause.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Si definisce ascite, dal greco, askòs, che significa otre, dalla forma dell'addome, globosa, che ricorda il contenitore del vino, dovuta alla presenza di liquido patologico in cavo addominale; essa, secondo l'ipotesi di Runyon, può dipendere da:

  • epatopatie croniche cirrotiche alcoliche 84% dei casi;

  • tumori maligni, carcinosi peritoneale, tumore ovarico, s. mieloproliferative con invasione ed ostruzione linfatica delle vene sovraepatiche nella S. di Budd-Chiari; 10%

  • Insufficienza cardiaca congestizia con stato anasarcatico 3%

  • dissemimazione tubercolare del peritoneo 1,7 % dei casi

  • ascite nefrogenica 1%

  • ascite pancreatica

  • ascite chilosa

 

Eziopatogenesi

  1. ipertensione portale: presinusoidale, es. ipersplenismo, S. Bantiane, piletrombosi, tromboflebite, epatite cronica attiva, cirrosi biliare primitiva da interessamento dello spazio portale, epatopatia cronica da intossicazione da cloruro di vinile, arsenico;

  2. sinusoidale, es. cirrosi alcolica, epatite alcolica, farmaci citotossici per es. metotrexato, agenti alchilanti ecc.

  3. post-sinusoidale, es. s. di Budd-Chiari, malattie mieloproliferative, policitemia vera, LES, stati di ipercoagulabilità con riduzione proteina S, proteina C, AT III ed occlusione delle vene sovraepatiche;

  4. teorie dell'overflow, cioè della primitiva ritenzione di Na+ ed espansione dei liquidi extracellulari;

  5. Teoria dell'underfilling, cioè per secondaria ritenzione di Na+ per per riduzione del Volume Plasmatico Efficace;

  6. vasodilatazione periferica dell'epatopaziente per sostanze vasoattive;

  7. attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone nel cirrotico e nell'insufficienza cardiaca congestizia;

  8. stato disprotidemico nel nefrosico;

  9. ascite pancreatica

  Diagnosi.

Occorre effettuare una paracentesi diagnostica per valutare la composizione del liquido ascitico previo puntura sulla linea mediana tra l'ombelico e la sinfisi pubica o comunque nel quadrante inferiore dell'addome, lontano da circoli collaterali e vene patologiche.

Caratteristica del liquido ascitico ai fini della diagnosi differenziale è il rapporto tra la concentrazione dell'albumina del siero/albumina ascite che consente secondo lo studio di Runyon del 1995 di porre diagnosi differenziale tra le varie forme:

Rapporto > o =a 1,1  (ad indicare la caratteristica trasudatizia) nelle seguenti condizioni:

Cirrosi

epatite alcolica

ascite cardiaca

metastasi epatiche

sindrome di Budd Chiari

Trombosi della Vena porta

Malattia Veno occlusiva

  Un paziente affetto da ascite tesa. Notare l'enorme volume della pancia. Il paziente era stato sottoposto a 2 paracentesi evacuative

Rapporto < o = a 1,1  (ad indicare la caratteristica essudativa) nelle seguenti condizioni:

ascite da carcinosi peritoneale

ascite pancreatica

ascite biliare

ascite nella sindrome nefrosica

 
 

  • Quindi andrà valutato il contenuto proteico totale che in genere nel liquido ascito non supera i 2,5 g/dl ma che può superare in alcuni tipi di versamento: cardiaco, tubercolare, chilosa, pancreatica.

  • Infine saranno valutati: i PMN, polimorfonucleati che non superano i 250/mm3 tranne nella peritonite batterica spontanea, il glucosio che si mantiene tra 50-100 ed è ridotto nelle mono e polimicrobica, l'LDH che è sempre < a 250, l'amilasi che supera 1000 unità nell'ascite pancreatica.

Terapia (cfr L'ascite, come curarla ):

  • Rigorosa restrizione dietetica del sodio a 22 mEq/die cioè 0,5 g/die di sale (niente formaggi stagionati, cibi sapidi, insaccati ecc; preferire latte, fette e pane senza sale, marmellata, 1 uovo, pasta senza sale, carne o pesce senza sale per gr 70); se il paziente perde 1 Kg entro 4gg, si prosegue così, altrimenti si deve impiegare Furosemide a dosaggio di 40 mg/die + 150 mg di Spironolattone ed, eventualmente, se del caso, aumentare i dosaggi nel giusto rapporto.

  • Paracentesi terapeutica nell'ascite refrattaria, in caso di dispnea per ascite imponente, previa infusione di albumina 6 g/litro ascite (!!); non indicata nell'epatopaziente in classe C di Child, con grave ipopiastrinemia (PLT 40.000) e AP 40%.

  • Altre possibilità per l'ascite refrattaria:

  • TIPS, o shunt portosistemico e shunting peritoneovenoso PVS.

Per approfondire il tema sull'ascite:

 

 

 cfr   indice argomenti del_fegato