L'ascite e le sue cause

L'ascite e le sue cause.                              

appunti del dott. Claudio Italiano

Un paziente affetto da ascite tesa. Notare l'enorme volume della pancia. Il paziente era stato sottoposto a 2 paracentesi evacuativeSi definisce ascite, dal greco, askòs, che significa otre, dalla forma dell'addome, globosa, che ricorda il contenitore del vino, dovuta alla presenza di liquido patologico in cavo addominale; essa, secondo l'ipotesi di Runyon, può dipendere da:

  • epatopatie croniche cirrotiche alcoliche 84% dei casi;

  • tumori maligni, carcinosi peritoneale, tumore ovarico, s. mieloproliferative con invasione ed ostruzione linfatica delle vene sovraepatiche nella S. di Budd-Chiari; 10%

  • Insufficienza cardiaca congestizia con stato anasarcatico 3%

  • dissemimazione tubercolare del peritoneo 1,7 % dei casi

  • ascite nefrogenica 1%

  • ascite pancreatica

  • ascite chilosa

Eziopatogenesi

  1. ipertensione portale: presinusoidale, es. ipersplenismo, S. Bantiane, piletrombosi, tromboflebite, epatite cronica attiva, cirrosi biliare primitiva da interessamento dello spazio portale, epatopatia cronica da intossicazione da cloruro di vinile, arsenico;

  2. sinusoidale, es. cirrosi alcolica, epatite alcolica, farmaci citotossici per es. metotrexato, agenti alchilanti ecc.

  3. post-sinusoidale, es. s. di Budd-Chiari, malattie mieloproliferative, policitemia vera, LES, stati di ipercoagulabilità con riduzione proteina S, proteina C, AT III ed occlusione delle vene sovraepatiche;

  4. teorie dell'overflow, cioè della primitiva ritenzione di Na+ ed espansione dei liquidi extracellulari;

  5. Teoria dell'underfilling, cioè per secondaria ritenzione di Na+ per per riduzione del Volume Plasmatico Efficace;

  6. vasodilatazione periferica dell'epatopaziente per sostanze vasoattive;

  7. attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone nel cirrotico e nell'insufficienza cardiaca congestizia;

  8. stato disprotidemico nel nefrosico;

  9. ascite pancreatica

  Diagnosi.

Occorre effettuare una paracentesi diagnostica per valutare la composizione del liquido ascitico previo puntura sulla linea mediana tra l'ombelico e la sinfisi pubica o comunque nel quadrante inferiore dell'addome, lontano da circoli collaterali e vene patologiche.

Caratteristica del liquido ascitico ai fini della diagnosi differenziale è il rapporto tra la concentrazione dell'albumina del siero/albumina ascite che consente secondo lo studio di Runyon del 1995 di porre diagnosi differenziale tra le varie forme:

Rapporto > o =a 1,1  (ad indicare la caratteristica trasudatizia) nelle seguenti condizioni:

Cirrosi

epatite alcolica

ascite cardiaca

metastasi epatiche

sindrome di Budd Chiari

Trombosi della Vena porta

Malattia Veno occlusiva

 

Rapporto < o = a 1,1  (ad indicare la caratteristica essudativa) nelle seguenti condizioni:

ascite da carcinosi peritoneale

ascite pancreatica

ascite biliare

ascite nella sindrome nefrosica

.

 

  • Quindi andrà valutato il contenuto proteico totale che in genere nel liquido ascito non supera i 2,5 g/dl ma che può superare in alcuni tipi di versamento: cardiaco, tubercolare, chilosa, pancreatica.

  • Infine saranno valutati: i PMN, polimorfonucleati che non superano i 250/mm3 tranne nella peritonite batterica spontanea, il glucosio che si mantiene tra 50-100 ed è ridotto nelle mono e polimicrobica, l'LDH che è sempre < a 250, l'amilasi che supera 1000 unità nell'ascite pancreatica.

Terapia (cfr L'ascite, come curarla ):

  • Rigorosa restrizione dietetica del sodio a 22 mEq/die cioè 0,5 g/die di sale (niente formaggi stagionati, cibi sapidi, insaccati ecc; preferire latte, fette e pane senza sale, marmellata, 1 uovo, pasta senza sale, carne o pesce senza sale per gr 70); se il paziente perde 1 Kg entro 4gg, si prosegue così, altrimenti si deve impiegare Furosemide a dosaggio di 40 mg/die + 150 mg di Spironolattone ed, eventualmente, se del caso, aumentare i dosaggi nel giusto rapporto.

  • Paracentesi terapeutica nell'ascite refrattaria, in caso di dispnea per ascite imponente, previa infusione di albumina 6 g/litro ascite (!!); non indicata nell'epatopaziente in classe C di Child, con grave ipopiastrinemia (PLT 40.000) e AP 40%.

  • Altre possibilità per l'ascite refrattaria:

  • TIPS, o shunt portosistemico e shunting peritoneovenoso PVS.

Per approfondire il tema sull'ascite:

 

 

 cfr   indice argomenti del_fegato