ASCITE NEL PAZIENTE CIRROTICO E NON

PATOGENESI NELLA CIRROSI

L'ascite nei pazienti con cirrosi è il risultato dell'ipertensione portale e della ritenzione idrosalina renale. Si definisce ipertensione portale l'elevazione della pressione all'interno della vena porta. Secondo la legge di Ohm, la pressione è il prodotto della resistenza e del flusso. L'aumento della resistenza epatica si verifica attraverso diversi meccanismi. In primo luogo, lo sviluppo di fibrosi epatica, che caratterizza la cirrosi, altera la normale architettura dei sinusoidi epatici e impedisce il normale flusso sanguigno attraverso il fegato. Inoltre, l'attivazione delle cellule stellate epatiche, che mediano la fibrogenesi, porta alla contrazione della muscolatura liscia e alla fibrosi. Infine, la cirrosi è associata a un calo della produzione di ossido nitrico sintetasi endoteliale (eNOS), che si traduce in una ridotta produzione di ossido nitrico e in una aumentata vasocostrizione intraepatica. Lo sviluppo di cirrosi è altresì associata ad aumentati livelli sistemici di ossido nitrico circolante (contrariamente alla riduzione osservata a livello intraepatico), così come a un incremento di fattore di crescita endoteliale e di fattore di crescita tumorale che produce una vasodilatazione arteriosa splancnica. La vasodilatazione splancnica crea una stasi ematica e una diminuzione del volume circolante effettivo, che è interpretato dal rene come un'ipovolemia. La successiva vasocostrizione compensatoria mediata dall'ormone antidiuretico determina ritenzione di acqua libera e l'attivazione del sistema nervoso simpatico e del sistema renina-angiotensina-aldosterone, i quali, a loro volta, determinano ritenzione renale di sodio e di acqua.

 

 

Estroflessione della cicatrice ombelicale ed erniazione, paziente ascitico

PATOGENESI IN ASSENZA DI CIRROSI

L'ascite in assenza di cirrosi generalmente deriva da una carcinomatosi peritoneale, un'infezione peritoneale o da una malattia pancreatica. La carcinomatosi peritoneale può essere il risultato di un tumore maligno peritoneale primitivo come il mesotelioma o il sarcoma, di tumori maligni addominali come l'adenocarcinoma gastrico o il cancro del colon, di metastasi provenienti da un carcinoma della mammella, cancro del polmone o da un melanoma. Le cellule tumorali che rivestono il peritoneo producono un liquido ricco di proteine che contribuisce allo sviluppo dell'ascite. Il liquido dallo spazio extracellulare confluisce nel peritoneo, contribuendo ulteriormente allo sviluppo dell'ascite. La peritonite tubercolare causa ascite tramite un meccanismo simile; i tubercoli depositati sul peritoneo rilasciano un liquido proteinaceo. L'ascite pancreatica deriva dalla fuoriuscita di enzimi pancreatici nel peritoneo.

CAUSE

La cirrosi è responsabile dell'84% dei casi di ascite. Il 10-15% delle asciti comprende ascite cardiaca (cfr scompenso), carcinomatosi peritoneale e ascite "mista", derivante dalla cirrosi in combinazione con una seconda malattia. Cause meno comuni includono metastasi epatiche massive, infezioni (tubercolosi, Chlamydia), pancreatite e malattia renale (sindrome nefrosica). L'ipotiroidismo e la febbre Mediterranea familiare sono cause rare.

VALUTAZIONE

Una volta che è stata confermata la presenza di ascite, l'eziologia viene individuata con precisione dalla paracentesi. Questa è una procedura effettuata al letto del paziente in cui un ago o un piccolo catetere è inserito attraverso la cute per estrarre liquido ascitico dal peritoneo. In genere essa viene praticata a livello dei quadranti inferiori, occasionalmente si utilizza un approccio intraombelicale. Si preferisce il quadrante inferiore sinistro per una maggiore profondità del versamento ascitico e per una più sottile parete addominale. La paracentesi è una procedura sicura anche in pazienti con coagulopatia; le complicanze, che comprendono ematoma della parete addominale, ipotensione, sindrome epatorenale e infezioni, sono infrequenti. Una volta che il liquido ascitico è stato prelevato, viene esaminato il suo aspetto generale. Un liquido torbido può essere il risultato di un'infezione o di cellule tumorali in essi contenute. Un fluido bianco e lattiginoso indica la presenza di trigliceridi in quantità >200 mg/dL (e spesso > 1.000 mg/dL), caratteristica tipica dell'ascite chilosa. Questa forma di ascite è la conseguenza di un'ostruzione linfatica secondaria a traumi, cirrosi, tumori, tubercolosi o alcune anomalie congenite. Un liquido marrone scuro può riflettere un'alta concentrazione di bilirubina e indica perforazione del tratto biliare. Una colorazione nera può invece indicare la presenza di necrosi pancreatica o di melanoma metastatico. Il liquido ascitico dovrebbe essere analizzato per la misurare la concentrazione di albumina e delle proteine totali, la conta cellulare e differenziale. In caso di sospetta infezione, un campione dovrebbe essere analizzato con la colorazione di Gram e posto in coltura, inoculando direttamente al letto del paziente del liquido in bottiglie per emocoltura. Contemporaneamente bisognerebbe mandare un campione ematico per valutare la concentrazione sierica di albumina per effettuare il calcolo del gradiente siero-ascite di albumina (SAAG). Questo rapporto è utile per distinguere l'ascite provocata dall'ipertensione portale da quella indipendente. Il SAAG riflette la pressione all'interno dei sinusoidi epatici e si correla al gradiente pressorio venoso epatico. Si calcola sottraendo la concentrazione di albumina nel liquido ascitico dalla concentrazione di albumina sierica e il suo valore non è influenzato dalla diuresi. Un SAAG > 1,1 g/dL suggerisce la presenza di ipertensione portale e indica che l'ascite è causato da un'aumento della pressione nei sinusoidi epatici. Secondo la legge di Starling, un gradiente elevato riflette la pressione oncotica che controbilancia la pressione portale. Cirrosi, ascite cardiaca, sindrome ostruttiva sinusoidale (malattia veno occlusiva epatica), metastasi epatiche massive, trombosi della vena epatica (sindrome di Budd-Chiari) sono possibili cause di questa condizione. Un SAAG <1.1 g/dL indica che l'ascite non è correlata all'ipertensione portale, come accade nella tubercolosi peritoneale, nella carcinomatosi peritoneale o nell'ascite pancreatica. Nel caso di un gradiente albuminico elevato (> 1,1), la concentrazione proteica del liquido ascitico può fornire ulteriori indizi per l'eziologia. Una concentrazione > 2,5 g/dL indica che i sinusoidi epatici sono integri e permettono il passaggio di proteine nel liquido ascitico, come si verifica nell'ascite cardiaca, nella sindrome ostruttiva sinusoidale, o nelle fasi iniziali della sindrome di Budd-Chiari. Un livello di proteine ascitiche <2,5 g/dL riflette un danneggiamento e una conseguente cicatrizzazione dei sinusoidi epatici per cui il passaggio di proteine risulta ostacolato. Questo fenomeno è tipico della cirrosi, la fase tardiva della sindrome di Budd-Chiari tardiva, o metastasi epatiche massive. Il peptide natriuretico cerebrale (BNP) è un ormone natriuretico rilasciato dal cuore come risultato di un aumentato volume e stiramento delle pareti ventricolari. Concentrazioni sieriche elevate di BNP si verificano nell'insufficienza cardiaca e possono essere utili nell'identifìcare uno scompenso cardiaco congestizio come causa di un'ascite con alto SAAG. Ulteriori test sono indicati solo in specifiche circostanze cliniche. Quando si sospetta una peritonite secondaria alla perforazione di un organo cavo, si possono misurare le concentrazioni nel liquido ascitico di glucosio e di lattato deidrogenasi (LDH). A differenza della peritonite batterica "spontanea" (SBP), complicanza dell'ascite cirrotica, la peritonite secondaria è suggerita da una concentrazione ascitica di glucosio <50 mg/dL, livelli di LDH più elevati nel liquido ascitico che nel sangue e presenza nella coltura di liquido ascitico, di diversi agenti patogeni. Nel sospetto di un'ascite pancreatica, si dovrebbe misurare la concentrazione dell'amilasi nel liquido ascitico che risulta tipicamente > 1.000 mg/dL. La citologia può essere utile nella diagnosi di carcinomatosi pe-ritoneale. Bisognerebbe estrarre almeno 50 mL di liquido, che dovrebbe essere analizzato immediatamente. La tubercolosi peritoneale può essere diffìcile da diagnosticare con la paracentesi. La sensibilità per la diagnosi di tubercolosi dello striscio per la ricerca del bacillo acido-resistente è di solo 0-3% ma essa aumenta al 35-50% se viene effettuata una coltura. Nei pazienti che non presentano cirrosi, un aumento della adenosina deaminasi ha una sensibilità per la diagnosi superiore al 90% per un cut-off da 30 a 45 U/L. Quando la causa dell'ascite rimane dubbia, il gold standard resta la laparotomia o laparoscopia con biopsie peritoneali per l'esame istologico e colturale.

TRATTAMENTO

Il trattamento iniziale dell'ascite cirrotica è la restrizione dell'apporto di sodio a 2 g/die. Quando questa da sola non basta, vengono utilizzati diuretici orali, tipicamente di spironolattone in associazione a furosemide. Il primo è un antagonista dell'aldosterone che inibisce il riassorbimento di Na* nel tu¬bulo contorto distale del rene. Il suo uso può essere limitato dalla comparsa di iponatriemia, iperkaliemia e ginecomastia dolorosa. Se quest'ultimo sintomo si rivela essere troppo intenso, lo spironolattone può essere sostituito dall'amiloride, 5-40 mg/die. La furosemide è un diuretico dell'ansa che è solitamente combinato con lo spironolattone in un rapporto di 40:100; i dosaggi giornalieri massimi di questi due farmaci sono generalmente rispettivamente 400 mg per lo spironolattone e 160 mg per la furosemide. L'ascite cirrotica refrattaria è definita dalla persistenza di ascite nonostante la restrizione sodica e il massimo dosaggio (o il massimo dosaggio tollerato) di diuretico. Essa può essere trattata con seriate paracentesi di grandi volumi (Large volume paracentesis, LVP) o con uno shunt porto-sistemico intraepatico trans giugulare (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS), shunt porto-sistemico posizionato con metodo radioguidato per decomprimere i sinusoidi epatici. Il TIPS è superiore alla LVP nel prevenire il riaccumulo di liquido ascitico, ma si associa a un'aumentata frequenza di encefalopatia epatica senza mostrare alcuna differenza nei tassi di mortalità. L'ascite maligna non risponde alla restrizione sodica o ai diuretici. I pazienti devono sottoporsi a LVP seriate, al posizionamento di un catetere di drenaggio transcutaneo, o, raramente, alla creazione di uno shunt peritove-noso (uno shunt dalla cavità addominale alla vena cava). L'ascite causata dalla peritonite tubercolare è trattata con la terapia anti-tubercolare standard. L'ascite non cirrotica da altre cause è trattata correggendo la condizione precipitante.

COMPLICANZE

La peritonite batterica spontanea (PBS) è una complicanza comune potenzial-mente letale dell'ascite cirrotica e, occasionalmente, può. complicare anche un'ascite secondaria a sindrome nefrosica, scompenso cardiaco, epatite acuta e insufficienza epatica acuta, mentre risulta rara nell'ascite maligna. I pazienti con PBS generalmente notano un aumento della circonferenza addominale, tuttavia, una dolorabilità si riscontra solo nel 40% dei casi e la positività al segno di Blumberg è rara. Alcuni possono presentare febbre, nausea, vomito, il nuovo esordio di una encefalopatia epatica o l'esacerbazione di una preesistente. La PBS è definita da una conta di polimorfonucleati (PMN) > 250/mm3 nel liquido ascitico. Le colture del liquido ascitico in genere rivelano la presenza di un agente patogeno batterico. La presenza di multipli patogeni nel contesto di un'elevata conta di PMN nel liquido ascitico suggerisce una peritonite seconda¬ria alla perforazione di un viscere o a un ascesso. La presenza di patogeni multipli senza una conta di PMN elevata indica, invece, una perforazione intestinale causata dall'ago usato per la paracentesi. La PBS è generalmente il risultato di una traslocazione batterica attraverso una parete intestinale edematosa. I patogeni più comuni sono i bacilli Gram-negativi, quali Escherichia coli e Klebsiella, cosi come streptococchi e enterococchi. Il trattamento della PBS con un antibiotico come il cefotaxime endovenoso è efficace sia contro gli aerobi Gram-negativi che con i Gram-positivi. Se il paziente migliora da un punto di vista clinico, sono sufficienti 5 giorni di terapia. Il paziente cirrotico che presenti una storia di precedente PBS, una concen-trazione totale di proteine nel liquido ascitico <1 g/dL o un sanguinamento ga-strointestinale in atto, dovrebbe ricevere una profilassi antibiotica per prevenire la PBS; in genere è usata la norfloxacina per os. La diuresi aumenta l'attività delle opsonine del liquido ascitico e può ridurre il rischio di PBS. L'idrotorace epatico si verifica quando il liquido ascitico, spesso causato da una cirrosi, migra nello spazio pleurico attraverso fenestrature nel diaframma e può tradursi in brevità del respiro, ipossia e infezione. La terapia è simile a quella dell'ascite cirrotica e include la restrizione sodica, l'uso dei diuretici, e, se necessario, la toracentesi o il posizionamento di un TIPS. Dovrebbe essere evitato il posizionamento di un drenaggio toracico.

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