Aggiornamento 2011 su asma acuto grave

appunti del dott. Claudio Italiano              oppure cfr indice di pneumologia

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Il paziente giunge alla vs attenzione in preda a crisi asmatica severa. Chi vi scrive, da giovane, agli albori della sua carriera ha dovuto trattare al PS una paziente in broncospasmo severo, cianotica, confusa, in stato di collasso.  La paziente presentava:

·         Cianosi

·         Tachipnea

·         Tachicardia

·         Silenzio respiratorio

·         Collasso

·         Non riusciva ad esprimersi

·         Gesticolava

 

All'epoca fu necessario somministrare alla paziente ossigeno con maschera di Bossignauc a pressione positiva ed alto flusso, adrenalina per aerosol ed adrenalina sottocute, ovviamente diluita, cortisone ad alto dosaggio (leggi appresso), teofillinici, beta 2 agonisti per aerosol ed ipatropio.

 

Perchè l'asma?

 

Quando respiriamo, l’aria scende attraverso la trachea, che poi si divide in due tubi più piccoli, i bronchi. I bronchi consentono all’aria di arrivare ai polmoni e, una volta all’interno dei polmoni, si dividono in tanti tubicini (i bronchìoli), che assomigliano ai rami di un albero. Le pareti di tutte le vie aeree fino ai polmoni sono rivestite da diversi strati di muscolatura, capaci di contrarsi e di modificare l’ampiezza del loro calibro. Se una persona soffre d’asma, le sue vie aeree diventano periodicamente più strette del normale. Questo significa che c’è meno spazio per l’aria che entra ed esce e quindi risulta più difficile respirare.  Inoltre la mucosa bronchiale va in edema, si produce muco e ciò aggrava il quadro respiratorio.

 

La paziente del nostro caso clinico, dopo circa un'ora di cure intensive,  si riebbe dalla crisi e non fu, dunque, intubata dal rianimatore (cfr rianimazione)

La maggior parte delle crisi gravi si sviluppa entro un periodo pari o superiore a 6 ore (il più delle volte nell'arco di oltre 48 ore), consentendo al paziente e al personale sanitario di intraprendere interventi efficaci. Quando il paziente giunge all'osservazione affetto da una crisi asmatica, devono essere annotati i segni clinici e i sintomi ed è necessario procedere all'effettuazione di misure cliniche obiettive.

Devono essere rilevate misurazioni cliniche quali il PEF o il FEV1 (espresse come percentuale del miglior valore personale) e la saturazione di ossigeno. La saturimetria determina l'adeguatezza dell'ossigenoterapia e la necessità di emogasanalisi arteriosa (cfr equilibrio acido-base).

Obiettivo dell'ossigenoterapia è di  mantenere l'Sp02 > 92%.

Moduli prestampati possono costituire un utile strumento per compiere una valutazione iniziale sistematica della gravità dell'asma.

 

Le linee guida BTS/SIGN (the British Thoracic Society -BTS and the Scottish Intercollegiate Guidelines Network -SIGN) per stabilire la gravità dell'asma in corso di crisi.

cfr anche La cura dell'asma

 

Gravità	Caratteristiche
	Una qualsiasi delle seguenti:
Asma potenzialmente letale	•	PEF < 33% del teorico o del	.
		miglior valore personale
	•	Sp02 < 92%
	•	Pa02 < 60 mmHg
	•	PaC02 normale
		(35-45 mmHg)
	•	Silenzio respiratorio
	•	Cianosi
	•	Sforzi respiratori flebili
	•	Bradicardia
	•	Aritmia
	•	Ipotensione
	•	Esaurimento muscolare
	•	Confusione
	•	Coma
Asma acuto grave	•	PEF 33-50% del teorico o	.
		del miglior valore personale
	•	Frequenza respiratoria > 25
		apm
	•	Frequenza cardiaca > 110
		bpm
	•	Incapacità di completare le
		frasi con 1 solo respiro
Asma moderato	•	Sintomi ingravescenti
	•	PEF 50-75% del teorico o
		del miglior valore personale
	•	Assenza di caratteristiche
		dell'asma acuto grave
Asma instabile
Tipo 1	•	Ampia variabilità del PEF
		(variabilità diurna > 40%
		per > 50% del tempo
		nell'arco di un periodo >
		150 giorni) nonostante
		trattamento intenso

Trattamento

Gravità

Asma potenzialmente letale  (PEF < 33% del miglior valore personale)

 

·         Organizzare l'immediato ricovero ospedaliero

·         Somministrare ossigeno 40-60%

·         Somministrare steroidi: prednisolone 40-50 mg oppure idrocortisone 100 mg e.v.

·         Somministrare broncodilatatori preferibilmente con nebulizzatore - salbutamolo 5 mg o terbutalina 10 mg - e ipratropio bromuro 0,5 mg. (In assenza di nebulizzatore erogare

·         puff di beta2agonista mediante distanziatore, ripetuto 10-20 volte)

 

Asma acuto grave (PEF 33-50% del miglior valore personale o del teorico)

 

·         Considerare il ricovero ospedaliero

·         Somministrare ossigeno 40-60%

·         Somministrare broncodilatatori preferibilmente con nebulizzatore - salbutamolo 5 mg o terbutalina 10 mg-e ipratropio bromuro 0,5 mg (in assenza di nebulizzatore, erogare 1 puff di Beta 2 agonista mediante distanziatore, ripetuto 10-20 volte) Somministrare steroidi: prednisolone 40-50 mg o idrocortisone 100 mg e.v. In assenza di risposta, ricoverare in ospedale

 

Asma moderato

 

 

·         Somministrare broncodilatatori preferibilmente con nebulizzatore - salbutamolo 5 mg o terbutalina 10 mg (in assenza di nebulizzatore, erogare 1 puff di Beta2 agonista mediante distanziatore, ripetuto 10-20 volte)

·         Se il PEF è pari a 50-75% del teorico/miglior valore personale, somministrare prednisolone 40-50 mg

·         Continuare o potenziare il trattamento abituale