Trattamento dell' asma acuto grave

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Il paziente giunge alla vs attenzione in preda a crisi asmatica severa. Chi vi scrive, da giovane, agli albori della sua carriera ha dovuto trattare al PS una paziente in broncospasmo severo, cianotica, confusa, in stato di collasso.  La paziente presentava:

Cianosi

· Tachipneaasma=broncocostrizione dei bronchioli
· Tachicardia
· Silenzio respiratorio
· Collasso
· Non riusciva ad esprimersi
· Gesticolava

All'epoca fu necessario somministrare alla paziente ossigeno con maschera di Bossignauc a pressione positiva ed alto flusso, adrenalina per aerosol ed adrenalina sottocute, ovviamente diluita, cortisone ad alto dosaggio (leggi appresso), teofillinici, beta 2 agonisti per aerosol ed ipatropio.

 

Perchè l'asma?

Quando respiriamo, l’aria scende attraverso la trachea, che poi si divide in due tubi più piccoli, i bronchi. I bronchi consentono all’aria di arrivare ai polmoni e, una volta all’interno dei polmoni, si dividono in tanti tubicini (i bronchìoli), che assomigliano ai rami di un albero. Le pareti di tutte le vie aeree fino ai polmoni sono rivestite da diversi strati di muscolatura, capaci di contrarsi e di modificare l’ampiezza del loro calibro. Se una persona soffre d’asma, le sue vie aeree diventano periodicamente più strette del normale. Questo significa che c’è meno spazio per l’aria che entra ed esce e quindi risulta più difficile respirare. Inoltre la mucosa bronchiale va in edema, si produce muco e ciò aggrava il quadro respiratorio.   La paziente del nostro caso clinico, dopo circa un'ora di cure intensive, si riebbe dalla crisi e non fu, dunque, intubata dal rianimatore  (cfr rianimazione). La maggior parte delle crisi gravi si sviluppa entro un periodo pari o superiore a 6 ore (il più delle volte nell'arco di oltre 48 ore), consentendo al paziente e al personale sanitario di intraprendere interventi efficaci. Quando il paziente giunge all'osservazione affetto da una crisi asmatica, devono essere annotati i segni clinici e i sintomi ed è necessario procedere all'effettuazione di misure cliniche obiettive. Devono essere rilevate misurazioni cliniche quali il PEF o il FEV1 (espresse come percentuale del miglior valore personale) e la saturazione di ossigeno. La saturimetria determina l'adeguatezza dell'ossigenoterapia e la necessità di emogasanalisi arteriosa (cfr equilibrio acido-base).  Obiettivo dell'ossigenoterapia è di  mantenere l'Sp02 > 92%. Moduli prestampati possono costituire un utile strumento per compiere una valutazione iniziale sistematica della gravità dell'asma. Le linee guida BTS/SIGN (the British Thoracic Society -BTS and the Scottish Intercollegiate Guidelines Network -SIGN) per stabilire la gravità dell'asma in corso di crisi. (cfr anche La cura dell'asma)

Gravità dell'asma

Asma potenzialmente letale (PEF < 33% del miglior valore personale)

· Organizzare l'immediato ricovero ospedaliero
· Somministrare ossigeno 40-60%
· Somministrare steroidi: prednisolone 40-50 mg oppure idrocortisone 100 mg e.v.
· Somministrare broncodilatatori preferibilmente con nebulizzatore - salbutamolo 5 mg o terbutalina 10 mg - e ipratropio bromuro 0,5 mg. (In assenza di nebulizzatore erogare
· puff di beta2agonista mediante distanziatore, ripetuto 10-20 volte)
 

Caratteristiche dell'asma

Gravità Caratteristiche  
Asma potenzialmente letale PEF < 33% del teorico o del
miglior valore personale
Sp02 < 92%
Pa02 < 60 mmHg
PaC02 normale
(35-45 mmHg)
Silenzio respiratorio
Cianosi
Sforzi respiratori flebili
Bradicardia
Aritmia
Ipotensione
Esaurimento muscolare
Confusione
Coma
Asma acuto grave PEF 33-50% del teorico o del miglior valore personale
Frequenza respiratoria > 25 apm
Frequenza cardiaca > 110 bpm
Incapacità di completare le frasi con 1 solo respiro
Asma moderato Sintomi ingravescenti, PEF 50-75% del teorico odel miglior valore personale
Assenza di caratteristiche dell'asma acuto grave
Asma instabile Tipo 1 Ampia variabilità del PEF(variabilità diurna > 40% per > 50% del tempo
nell'arco di un periodo >150 giorni) nonostante trattamento intenso

Asma acuto grave (PEF 33-50% del miglior valore personale o del teorico)

· Considerare il ricovero ospedaliero
· Somministrare ossigeno 40-60%
· Somministrare broncodilatatori preferibilmente con nebulizzatore - salbutamolo 5 mg o terbutalina 10 mg-e ipratropio bromuro 0,5 mg (in assenza di nebulizzatore, erogare 1 puff di Beta 2 agonista mediante distanziatore, ripetuto 10-20 volte) Somministrare steroidi: prednisolone 40-50 mg o idrocortisone 100 mg e.v. In assenza di risposta, ricoverare in ospedale
 

Asma moderato

· Somministrare broncodilatatori preferibilmente con nebulizzatore - salbutamolo 5 mg o terbutalina 10 mg (in assenza di nebulizzatore, erogare 1 puff di Beta2 agonista mediante distanziatore, ripetuto 10-20 volte)
· Se il PEF è pari a 50-75% del teorico/miglior valore personale, somministrare prednisolone 40-50 mg
· Continuare o potenziare il trattamento abituale
 

Trattamento delle crisi asmatiche nell'adulto

In gravidanza
 Somministrare subito ossigeno, mantenendo la saturazione sopra il 95% per prevenire l'ipossia materna e fetale
Prevedere il ricovero immediato in caso di asma grave o potenzialmente letale. Somministrare farmaci agli stessi dosaggi impiegati fuori dalla gravidanza. Prevedere il ricovero ospedaliero in caso di una o più caratteristiche dell'asma grave o potenzialmente letale, oppure se la paziente riferisce una precedente crisi potenzialmente letale. In caso di attacco acuto, deve essere somministrata una dose di steroide per via orale il più precocemente possibile (40-50 mg di prednisolone nell'adulto, 30-40 mg di prednisolone solubile nel bambino di età superiore a 5 anni, 20 mg di prednisolone solubile nel bambino di età compresa tra 2 e 5 anni) e, successivamente, per almeno 5 giorni o sino al miglioramento clinico. Inoltre, non appena possibile è necessario procedere alla somministrazione di alte dosi di Beta2-agonisti mediante distanziatore (10-20 puff nell'adulto, 10 puff nel bambino di età compresa tra 2 e 5 anni con crisi grave o 2-4 puff nel bambino di età compresa tra 2 e 5 anni con crisi moderata). In caso di risposta inadeguata al trattamento, devono essere erogate dosi continuative di Beta2-agonisti a intervalli di 15-30 minuti. Tutti i pazienti con asma acuto grave andrebbero trattati con ossigeno ad alti flussi (le nebulizzazioni di Beta2-agonisti dovrebbero essere effettuate con apparecchi attivati a ossigeno, oppure ad aria compressa), fatta eccezione per i pazienti affetti da BPCO, nel qual caso è più indicata la nebulizzazione ad aria compressa. 
 

Ricovero ospedaliero: indicazioni

E’ necessario predisporre il ricovero immediato per i pazienti con asma potenzialmente letale nonché per i pazienti con asma acuto grave che non rispondano al trattamento di emergenza. Anche le donne gravide con asma acuto grave o asma potenzialmente letale devono essere trattate in ambito ospedaliero, e il loro ricovero deve essere immediato.
Il ricovero ospedaliero deve inoltre essere preso in considerazione nei pazienti che giungono all'osservazione con asma acuto grave, in quelli con presenza in anamnesi di precedenti episodi gravi, negli attacchi che insor-gono il pomeriggio o la sera, in caso di recenti sintomi notturni o in presenza di elementi di preoccupazione legati alle circostanze psicosociali del paziente. Nell'asma acuto in gravidanza, l'ossigeno andrebbe somministrato immediatamente, al fine di mantenere la saturazione arteriosa oltre il 95% e impedire ipossia sia materna sia fetale. Le pazienti gravide andrebbero inviate in ospedale immediatamente e i farmaci possono essere somministrati agli stessi dosaggi utilizzati in pazienti non gravide.
 

Follow-up

Tutti i pazienti con asma acuto devono essere rivalutati entro 48 ore dalla dimissione dall'ospedale (o entro 48 ore dal trattamento d'emergenza qualora non vengano ricoverati).
 In tale occasione è necessario:
· monitorare i sintomi e il PEF
· controllare la tecnica di inalazione del paziente
· modificare il trattamento in base alle linee guida per l'asma cronico
· persistente
· fornire uno schema di intervento per iscritto
· eliminare i fattori scatenanti potenzialmente prevenibili.
 

Per approfondire il tema dell'asma acuto grave:

L'asma bronchiale

La cura del broncospasmo: agenti beta 2 adrenergici

La cura della bronchite cronica: i corticosteroidi    la cura della bronchite cronica: i corticosteroidi, budesonide, fluticasone, prednisone ecc.

La cura della bronchite cronica: gli antibiotici, le penicilline

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Allergia: consigli per l'uso

Asma e cura con monteluskat

indice di pneumologia