Il paziente senza movimenti addominali

 

un caso clinico di assenza di peristalsi o addome silente

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Una paziente vascolare (storia di ictus, di cardiopatia, fibrillazione atriale cronica, ateromasia dei tronchi sovraortici con stenosi serrata, epatite cronica HCV correlata, di 80 anni, giunge alla ns attenzione con un’addome globoso e meteorico, leucocitosi neutrofila (17.000 Globuli bianchi), lieve rialzo dell’amilasemia.(cfr il paziente con pancia gonfia ). Esegue una diretta addome che riporta: “ L'esame radiografico diretto dell'addome, viste le condizioni cliniche del paziente, per altro non collaborante, è stato integrato da studio TDM, senza somministrazione ev di MdC, mirato alla valutazione di eventuali livelli idroaerei intestinali o di aria libera in cavità peritoneale.  Nei limiti intrinseci della metodica in esecuzione, in atto, non si documentano immagini riferibili a significativa livellazione idroaerea intestinale, nè segni di aria libera in cavità peritoneale.  Marcati segni di coprostasi a carico del colon ascendente, discendente e sigma, con discreta sovradistensione gassosa del colon trasverso. Coesiste minima gastrectasia gastrico e della prima porzione del duodeno. Non evidenti segni di versamento peritoneale libero o saccato.”  La paziente, allora, pensando alla coprostasi (cfr stipsi), effettua un clisma evacuativo a bassa pressione con risultato positivo. Il quadro sembra risolversi, ma ancora, dopo qualche giorno, ricompare nuovamente lo stesso addome, meteorico globoso, timpanico, alla percussione; la pz ripete ancora una Rx diretta addome di controllo:  “Per quanto possibile si documenta la notevole distensione delle anse intestinali, prevalentemente e verosimilmente ileali (diametro massimo misurabile in circa 8cm) con presenza di alcuni livelli idro-aerei. Segni di coprostasi colica a destra. Non segni di aria libera in peritoneo.” Ripete il controllo a breve, dopo qualche giorno ancora: “ Per quanto possibile si documenta la massiva distensione delle anse intestinali verosimilmente ileali con segni di livellazione idro-aerea. In atto non segni di aria libera in peritoneo.

 

 

La paziente, stavolta, inizia a disperdere potassio nel tubo digerente. Viene, dunque,  lasciata digiuna,  anche per il vomito che presenta, medicata con soluzioni elettrolito-glucosate; effettua dei cicli di antibiotico (rifamixina e ceftriaxone) per i fatti batterici putrefattivi intestinali che concomitano ad una peristalsi torpida in paziente vascolare e cardiopatica;  le flebo elettroliche sono medicate con fiale di potassio aspartato; si impiega anche un diuretico risparmiatore di potassio e si somministra potassio cloruro per os, quando riprende una blanda alimentazione.   Il quadro, grazie a vis sanatrix naturae (!), si risolve in circa 20 giorni di paziente ricovero e di cure affettuose, e la signora viene congedata, dimessa e riconsegnata nella mani della sua badante e del medico curante, con prescrizioni e consiglio di monitorare i suoi parametri.   Si è trattato, per la nostra paziente, di un quadro di ileo adinamico, conseguente ad una sepsi, in una paziente vascolare. Per assenza di peristalsi si intende una condizione in cui, dopo aver auscultato con lo stetoscopio, per almeno 5 minuti, i diversi quadranti addominali, non si percepisce nessun rumore intestinale. La peristalsi cessa quando si verificano:

a) un'ostruzione meccanica
b) una riduzione o blocco del circolo vascolare dell'intestino
c) un'inibizione della peristalsi a genesi di tipo neurogena.
 

Definizione di assenza di peristalsi.

esame radiologico diretta addome di addome meteorico con ileo adinamico

Rx diretta addome, esame radiologico diretta addome di addome meteorico con ileo adinamico: notare la distensione gassosa delle anse intestinali e le concamerazioni del colon discendente a sinistra dell'immagine, a mo' di cornice colica

Quando la peristalsi cessa, i gas prodotti dal contenuto intestinale ed i liquidi secreti dalle pareti intestinali si accumulano e distendono il lume, favorendo condizioni potenzialmente letali, quali perforazione, peritonite e sepsi o shock ipovolernico.  Un'ostruzione meccanica semplice, come quella provocata da aderenze, ernie o tumori causa la perdita di liquidi e di elettroliti e de termina uno stato di disidratazione. L'ostruzione vascolare impedisce l'irrorazione della parete intestinale, causando ischemia, necrosi e shock. L'inibizione neurogena, che interessi rami nervosi della parete intestinale, può essere dovuta a infezioni, distensione intestinale o trauma. Può essere conseguente anche a un'ostruzione meccanica o vascolare o a disturbi metabolici, come l'ipopotassiernia.    L'improvvisa cessazione della peristalsi, se accompagnata da dolore, rigidità e distensione addominale, è indice di un evento potenzialmente letale, che richiede un immediato intervento (cfr addome acuto chirurgico). L'assenza della peristalsi dopo un periodo di iperperistaltismo è un evento altrettanto minaccioso e può indicare lo strozzamento di un'ansa meccanicamente ostruita.

indagine radiologica diretta addome, con colon disteso, gastrectasia

RX diretta addome: indagine radiologica diretta addome, con colon disteso, gastrectasia

Che cosa fare subito in caso di ileo?

Subito mettere il paziente digiuno e somministrare liquidi. Intanto indagare ed eseguire gli esami giusti (cfr approccio al paziente), cominciando da un prelievo del sangue, seguito dalla banale indagine radiologica della diretta addome, che è un esame importante perché fornisce informazioni utili, per esempio se ci sono segni di “aria libera in addome “ o “livellazioni”, segni questi di pertinenza chirurgica, che già orientano verso l’intervento operatorio urgente.  Se il paziente ha notevole distensione gassosa, si può dare beneficio posizionando un sondino naso-gastrico, manovra questa che consente la fuoriuscita di gas intestinali e da sollievo immediato. Dopo l'inserimento del sondino nasogastrico o intestinale, la testata dei letto va alzata di almeno 30 gradi e il paziente va girato per facilitare il passaggio del sondino lungo il tubo digerente. Ricordarsi di non fissare il sondino intestinale a1 viso del paziente. Assicurarsi della pervietà del sondino, controllando che dreni e funzioni correttamente quando collegato a un aspiratore e detergerli se necessario. I pazienti anziani con un'ostruzione intestinale che non risponde alla decompressione sono candidati all'intervento chirurgico d'urgenza per evitare il rischio di un infarto intestinale. Continuare la somministrazione endovenosa di liquidi ed elettroliti e controllare il livello sierico degli elettroliti quotidianamente.  Invece usare farmaci antidolorifici o, peggio, oppiacei, può essere rischioso perché si maschera il quadro clinico addominale e si rischia di aggravarlo. Indagare su pancreatiti acute, diverticoliti o infezioni ginecologiche, che potrebbero aver causato infezioni intraddominali e disfunzioni intestinali. Chiedere di eventuali precedenti condizioni tossiche, come uremia e pregresse lesioni spinali, che possono causare ileo paralitico. Solo dopo aver escluso l'ostruzione meccanica e la sepsi addominale come cause dell'assenza di peristalsi, si possono somministrare farmaci antidolorifici e procinetici.

Anamnesi del paziente.

Raccogliere le idee e fare delle ipotesi di lavoro.

Se il dolore  non è grave o associato a condizioni potenzialmente letali, si può raccogliere una dettagliata anamnesi medico-chirurgica ed eseguire un esame obiettivo completo, seguito da una valutazione addominale e pelvica. Iniziare l'esame obiettivo ispezionando il profilo addominale. Chinarsi sul paziente coricato prima di lato e poi ai piedi del suo letto per rilevare una distensione addominale localizzata o generalizzata. Percuotere e palpare l'addome delicatamente. Valutare l'ottusità delle zone dove è presente liquido e il timpanismo delle zone dove sono presenti gas intestinali. Palpare per evidenziare l'eventuale presenza di rigidità e di reazione di difesa addorninale, che suggeriscono un'irritazione peritoneale maggiore, che può causare un ileo paralitico.

Cause mediche

Ostruzione intestinale meccanica completa.

In questa condizione, potenzialmente letale, l'assenza di peristalsi segue un periodo d'iperperistaltismo. Un’assenza della peristalsi si associa a un dolore acuto, tipo colica addominale, che origina nel quadrante dell'ostruzione e può irradiarsi al fianco o alle regioni lombari. I segni e sintomi associati comprendono la distensione e il gonfiore addominale, la stipsi, nausea e vomito (tanto più alto è il livello dell'ostruzione, tanto più precoce e grave è il vomito). Nelle fasi avanzate, possono comparire segni dello shock, con febbre, dolorabilità di rimbalzo (segno di Blumberg) e rigidità addominale.

Occlusione dell'arteria mesenterica.

In questa condizione potenzialmente letale, la peristalsi scompare dopo un breve periodo d'iperperistaltismo. Subito dopo compare un grave dolore, epigastrico o periombelicale, cui seguono distensione addominale e talvolta soffi, vomito, stipsi e segni dello shock. La febbre è frequente. La rigidità addominale può comparire tardivamente.

Ileo paralitico (adinamico).

Il segno principale è l'assenza della peristalsi. Oltre alla distensione addominale, i segni e sintomi associati all'ileo paralitico includono una dolenzia generalizzata e la chiusura dell'alvo alle feci o l'emissione di feci liquide in piccole quantità . Se l'ileo paralitico è dovuto a un'infezione addominale acuta, il paziente può avere anche febbre e dolore addominale.      

Chirurgia addominale.

La peristalsi è normalmente assente dopo un intervento di chirurgia addominale per effetto dell'anestesia e della manipolazione chirurgica.

Per approfondire il tema dell'assenza di peristalsi:

I movimenti del colon 

 

indice di gastroenterologia

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