SCLEROSI SISTEMICA PROGRESSIVA.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

La Sclerosi Sistemica Progressiva (S.S.P.) è un’affezione sconosciuta caratterizzata da alterazioni microvascolari e da un esuberante ed irreversibile accumulo di collagene, che colpisce diffusamente il connettivo condizionando fenomeni a carattere regressivo e fibrotico sino a lesioni scleroatrofiche della cute, sottocutaneo ed altri organi ed apparati compreso l’esofago ed il polmone.

Epidemiologia.

La S.S.P. prdilige il sesso femminile (4:1), e soggetti di età fra i 20 ed i 60 anni. Non esiste, per quest’affezione, una chiara predisposizione razziale. Occasionalmente si associa ad altre patologie del connettivo e/o reperti di laboratorio correlabili a quest’ultime (ipergamma-globulinemia, positività del fenomeno L.E., presenza di fattori antinuclari, presenza di fattori antiglobulinemici, falsa positività delle reazioni biologiche per la lue.

 

Eziopatogenesi.

L’eziologia della S.S.P. è sconosciuta. Sembrerebbe che alterazioni del microcircolo possano essere alla base dell’origine della patologia, a cui conseguono lesioni infiammatorie del tessuto connettivo vascolare, perivascolare ed interstiziale, con produzione di un eccesso di fibrille collagene. Il danno endoteliale si determinerebbe per la presenza di un fattore citotossico per le cellule dell’endotelio a cui consegue uno stadio transitorio di edema del tessuto, una lesione infiammatoria del tessuto connettivo vascolare, perivascolare, interstiziale che, in ultima analisi, determina la produzione di fibre collagene, con fenomeni a carattere indurativo, regressivo fino a sfociare nelle lesioni scleroatrofiche, talvolta con calcificazioni. Nel siero dei soggetti sclerodermici è dimostrata la presenza di un fattore citotossico per le cellule endoteliali, probabilmente una proteasi che determina danno dell’endotelio; quindi si innescano una serie di eventi a catena con aumento della permeabilità vasale, aggregazione piastrinica con elevazione dei livelli plasmatici del fattore VIII di von Willebrand e liberazione di PDGF (cioè Fattori di Derivazione Piastrinica per la capillaroscopia: anse tortuose e dilatate dei capillari terminali Proliferazione) a cui consegue la proliferazione miointimale, fenomeni di microtrombosi, vasocostrizione reattiva del capillare ed ischemia dei tessuti ed, infine, il processo di infiammazione e di deposizione di microfibrille di collagene. Nell’infiltrato infiammatorio che nel frattempo si determina, accorrono le popolazioni flogistiche, date dai macrofagi, mastociti, linfociti attivi; essi liberano citochine e/o linfochine, sostanze mediatrici dell’infiammazione, che a loro volta amplificano tutti i processi infiammatori, di proliferazione cellulare, di deposizione di collagene, di necrosi tissutale ecc. Che cosa determini, in effetti, lo scatenarsi del processo, sembra sia imputabile ad un disordine immunitario e ciò è evidenziato dalla presenza di depositi di immunoglobuline e frazioni di complemento nei vasi renali, quando questi sono coinvolti; d’altronde esiste l’evidenza di movimenti autoanticorpali e la presenza di anticorpi antinucleo realizzanti con la tecnica della immunofluorescenza. Inoltre esiste un’alterazione del normale rapporto tra CD4/CD8 (linfociti helper/suppressor) con aumento dello stesso e si evidenziano nei pazienti delle reazioni ADCC (cioè reazioni anticorpodipendenti con danno endoteliale mediato da cellule citotossiche della linea dei linfociti).

Quadro clinico.

L’interessamento cutaneo della S.S.P. si manifesta con il fenomeno di Raynaud; a livello cutaneo si instaura dapprima un’edema spesso e duro caratterizzato dall’assenza di fovea alla digitopressione, che interessa le mani in modo simmetrico; quindi all’edema conseguono lesioni del tipo fibrotico ed infine sclero-atrofico, che coinvolgono cute e sottocutaneo, cosicchè la pelle appare liscia, lucente ed anelastica. Il volto diventa anelastico, inespressivo, il naso, le orecchie e le labbra si fanno affilati, i denti prominenti; i movimenti delle labbra sono sempre più diffcili ed inoltre compaione le "zampe di gallina" ai lati delle commissure labiali. Anche le articolazioni risentono del processo ed il movimento si fa difficile ed impacciato. A carico della cute che ricopre le articolazioni possono verificarsi delle ulcerazioni che tendono ad infettarsi e che guariscono con difficoltà. A carico del tubo digerente si osserva una degenerazione ed atrofia delle cellule muscolari lisce con evidenti processi fibrotici, dapprima a livello della sottomucosa e poi alle tonache muscolari. Il tratto più colpito è l’esofago nel 90% dei soggetti con S.S.P. Le alterazioni interessano i 2/3 dell’esofago che appare rigido, senza peristalsi, dilatato, ed il paziente lamenta disfagia, cioè difficoltà a deglutire gli alimenti, dapprima quelli solidi e poi anche quelli liquidi, con quadri di iponutrizione; quindi seguono l’interessamento del digiuno-ileo con malassorbimento ed il colon con stipsi gravissima; a questi quadri si può associare la sindrome dell’ansa stagnante, con sovraccrescita batterica ed intestino tenue ipocinetico. L’interessamento del polmone è presente nel 70-80% dei casi: fibrosi interstiziale polmonare, con grossi tralci fibrosi, polmone a favo, bronchiectasie, atelettasie, enfisema, ipoventilazione, pneumotorace recidivante. Compare pleurite essudativa e secca. L’apparato locomotore è anch’esso compromesso con rigidità articolare mattutina, artralgie, lesioni scleroatrofiche della cute, polineuropatie attribuite ai vasa nervorum o all’ispessimento fibroso del tessuto connettivo circostante i nervi o all’ispessimento della parete dei "vasa nervorum". Talora si evidenzia una "overlap syndromes" , cioè un quadro misto di sclerodermatomiosite, cioè sindrome sovrapposta con interessamento del muscolo e del connettivo insieme. Il coinvolgimento renale in corso di S.S.P. è raro, per fortuna, me nel caso sia presente modifica in peggior la prognosi quad vitam. Il cuore è possibile che sia interessato a livello del miocardio, del’endocardio e del pericardio. Laboratorio. Reperti istologici di fibrosclerosi e di vasculite necrotico-fibrotico-obliterativo si riscontrano in tutte le biopsie di organi effettuate, accompagnati dal riscontro dell’infiltrato di cellule infiammatorie; inoltre compare il riscontro di una ipergammaglobulinemia policlonale, con VES elevata; positività del Fattore Reumatoide e reazione di Wassermann falsamente positiva. Inoltre positività dei Fattori Antinucleari, nel 90% dei casi, in particolare contro l’antigene nucleare Scl-70; quindi vi è la presenza di anticorpi antinucleolo, anti-microsomi ed anti-centromero (sindrome CREST). La sindrome C.R.E.S.T. significa: C= calcinosi, R=sindrome di Raynaud, E=interessamento dell’esofago, S= sclerodattilia T= teleangectasie) la sindrome C.R.E.S.T.A. in più presenta la (A=) artropatia; le sindromi C.R.E.S.T., R.E.S.T. e C.R.E.S.T.A. sono le varianti della S.S.P. Tra le altre indagini si esegue la capillaroscopia e videomicroscopia periungueale computerizzata mostrano alterazioni caratteristiche facilmente differenziabili dal L.E.S.. Tali anomalie configurano il quadro detto "scleroderma pattern", con i segni di "capillari a cespuglio", "aneurismi a cappello". Si ricorda ancora la fluorangiografia periungueale.

Terapia.

Come per il L.E.S. si usano FANS e cortisonici in terapia d’attacco a 40/60 mg/die di prednisone; quindi si impiegano i FANS per ridurre l’edema; per la terapia del fenomeno di Raynaud, sono utili dei farmaci antispasmo vasale, per es. la nifedipina che è un calcioantagonista a dosaggio di 10 mg per 3 volte al di; inoltre si impiegano con succeso anche gli antiaggreganti piastrinici come l’acido acetilsalicilico, il dipiridamolo, il dazoxiben, la ketanserina, pentossifillina o, addirittura, un antibiotico (peraltro pericoloso per il fegato!) la griseofulvina.

 

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