Eziopatogenesi dell'autoimmunità

appunti del dott. Claudio Italiano                              oppure cfr index malattie autoimmuni

 Le malattie autoimmuni si carat­terizzano per la produzione o di immunoglobuline che reagiscono contro i tessuti dell'ospite a seguito di alterazione nella regolazione della risposta immunologica mediata da cellule T effettrici: si tratta di cellule appartenenti alla famiglia dei linfociti (globuli bianchi del sangue) che hanno reattività contro peptidi propri dell'ospite. Ora, poiché l’organismo si deve difendere dagli agenti patogeni mediante la produzione di anticorpi che sono costruiti ad hoc dalle cellule linfociti B che si trasformano in plasmacellule per ottemperare allo scopo,  tale risposta nell'uomo richiede generalmente l'aiuto di cellule T inducer. In sostanza una risposta anticorpale delle cellule B presuppone il controllo da parte delle cellule T. L'eccezione a questa regola è rappresentata dalle risposte anti-idiotipiche delle cellule T-indipendenti delle cellule B. In alcune circo­stanze, la produzione di autoanticorpi può essere indotta da una normale risposta di cellule T e B attivate da un microrganismo estraneo o da sostanze antigeniche, in particolare polisaccaridi, che cross-reagiscono con antigeni simili al self nei tessuti corporei; questo fenomeno è chiamato mimetismo molecolare (molecular mimicry). Esempi di autoanticorpi con rilevanza clinica sono gli anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina nella miastenia gravis e gli anticorpi anti-DNA, antieritrociti e antipiastrine nel lupus eritematoso sistemico.

Le immunoglobuline possiedono una particolare struttura della regione variabile che si lega all'an­tigene e conferisce specificità all'immunoglobulina, detta chiamata idiotipo. Un anticorpo che reagisca specificamente con que­sta regione è chiamato anticorpo anti-idiotipo. Gli anticorpi anti-idiotipo possono essere prodotti nel corso di una normale risposta immunitaria; per esempio, durante l'immunizza­zione di individui normali al tossoide tetanico si sviluppano  anticorpi anti-idiotipo diretti contro l'anticorpo antitetano. Es­si rilasciano segnali inibitori alle cellule B che secernono an­ticorpi antitetano. Gli anticorpi possono essere una componente importante della normale rete immunoregolatrice. Anti­corpi anti-idiotipo possono anche essere importanti per due tipi di autoimmunità:

1) alterazioni del sistema idiotipo-antiidiotipo potrebbero portare a un'iperattività delle cellule B a causa del mancato rilascio del segnale che inibisce la diffe­renziazione delle cellule B;

2) alcuni anticorpi antirecettori prodotti nelle malattie autoimmuni (anticorpi antirecettori per l'acetilcolina nella miastenia gravis, anticorpi anti-recettori per l'insulina in alcune forme di diabete mellito di tipo I, anticorpi contro i recettori della tireotropina nella tiroidite autoimmune) possono in realtà rappresentare anticorpi anti-idiotipo prodotti contro il sito combinatorio (idiotipo) di un autoanticorpo. Nonostante queste considerazioni meccanicistiche, il ruolo degli anticorpi anti-idiotipo nelle malattie umane rimane, al momento attuale, puramente ipotetico.

Numerosi studi sull'aggregazione familiare e sulla alta con­cordanza tra gemelli monozigoti (ma non dizigoti) per varie malattie autoimmuni hanno evidenziato un possibile ruolo patogenetico di fattori genetici. In analogia a quanto osservato nei modelli murini di malattie autoimmuni e sulla scorta delle poche informazioni disponibili per l'uomo, la modalità di trasmissione della suscettibilità autoimmune è verosimilmente di tipo poligenico (legata, per esempio, a geni diversi e indipendenti). È possibile che fattori genetici operino influenzando una iperreattività delle cellule T o B nei confronti di peptidi self (cioè antigeni propri del corpo umano stesso) o estranei in grado di scatenare una risposta inappropiata nei confronti dell'organismo ospite, oppure che essi agiscano alteran­do i normali meccanismi di controllo della risposta immunita­ria. A questo proposito, molte malattie autoimmuni sono associate a specifici aplotipi (per es., combinazioni di geni allelici) dell'MHC; questo fenomeno suggerisce che alterazioni eredi­tarie delle molecole APC o dell'interazione APC-cellule T pos­sano influenzare la suscettibilità all'autoimmunità. La più for­te associazione conosciuta tra le molecole del MHC e una ma­lattìa autoimmune è quella che correla la molecola di classe I HLA-B27 alle spondiloartropatie infiammatorie (spondilite anchilosante). Nel diabete mellito tipo I, una va­sta ricerca genomica per il gene della malattia ha dimostrato che vi sono molti geni responsabili dello sviluppo del diabete, ma che quelli più importanti sono legati all'MHC. Altri studi sulle associazioni genetiche hanno rilevato una possibile cor­relazione tra determinati loci per le catene pesanti delle Ig al­cune forme di autoimmunità.

Mentre è probabile che le malattie autoimmuni organo-specifiche siano il risultato dell'effetto combinato di svariati fattori che guidano essenzialmente il danno immunologico verso un bersaglio inappropriato come un particolare organo o sistema, le malattie autoimmuni generalizzate come il lupus eritematoso sistemico possono essere inquadrate come patologie caratterizzate da interruzioni episodiche della tolleranza verso molecole self. Studi recenti hanno dimostrato, in un modello murino per l'autoimmunità (topo MRL), che la causa della malattia autoimmune è costituita da un difetto in una molecola di superficie cellulare (fas/APO-1) sulle cellule T, la quale è necessaria per la morte intratimica dei linfociti T autoreattivi. La mancan­za della molecola fas/APO-1 impedisce la selezione negativa delle cellule T autoreattive e determina l'insediamento di un eccessivo numero di cellule T autoreattive negli organi linfoidi pe­riferici. Si ritiene che alcune rare e gravi sindromi multisistemiche simil-lupiche che si manifestano nel bambino possano rappresentare la patologia umana corrispondente alla malattia autoimmune del topo MRL. È più probabile che il lupus erite­matoso sistemico che si sviluppa nell'adulto rappresenti un di­fetto generalizzato nel mantenimento della tolleranza periferica (nel quale il sistema immunitario periferico perde la capacità di mantenere l'anergia verso gli antigeni self) piuttosto che un difetto di tolleranza centrale. Le cellule che mantengono la tolleranza periferica e lo stato di anergia agli antigeni propri sono probabilmente i CD28 delle cellule T ed i B7/BB1 delle cellule B.

VALUTAZIONE CLINICA DELLA FUNZIONALITÀ IMMUNITARIA

La valutazione clinica dell'immunità richiede lo studio delle quattro principali componenti del sistema immunitario che par­tecipano alle difese dell'ospite e alla patogenesi delle malattie autoimmuni; queste sono:

• 1)   immunità umorale (cellule B);

• 2)  immunità cellule-mediata (cellule T, monociti);

• 3)  cellule fagocitiche del sistema reticoloendoteliale (macrofagi e anche leu­cociti polimorfenucleati);

• 4)  complemento.

 I problemi clinici che richiedono una valutazione dell'immunità sono le infezioni croniche o ricorrenti, le infezioni da agenti infettivi insoliti e certe sindromi autoimmuni. Il tipo di sindrome clinica indagata può fornire informazioni e indizi per possibili difetti immunitari. I difetti dell'immunità cellulare sono gene­ralmente causa di infezioni da virus, da micobatteri e funghi; un esempio estremo del deficit dell'immunità cellulare è la sindro­me da immunodeficienza acquisita (AIDS). Deficit anticorpali causano infezioni batteriche ricorrenti, frequen­temente da microrganismi come Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae  mentre disfunzioni della funzionalità fagocitica sono caratterizzate da infezioni cutanee ricorrenti, spesso causate da Staphylococcus aureus. Infine, deficit di componenti del complemento so­no associati a fenomeni autoimmuni o infezioni ricorrenti da Neisseria.

IMMUNOTERAPIA

La maggior parte delle attuali terapie delle malattie autoimmuni e infiammatorie impiega immunomodulatori non specifici, immunosoppressori come i glucocorticoidi o farmaci citotossici. Il fine principale dello sviluppo di nuovi trattamenti per le malatie immunomediate è quello di scoprire il modo per inter­rompere specificamente la risposta infiammatoria patologica, lasciando intatta la risposta immunitaria normale. Le nuove strade per interrompere la risposta immune patologica, attual­mente allo studio, comprendono l'uso terapeutico di anticorpi monoclonali diretti contro i linfociti T, l'uso di citochine marcate con tossine e/o di specifici inibitori delle citochine come agenti antinfiammatori e l'impiego di molecole di adesione so­lubili per interrompere la risposta infiammatoria associata a un'aumentata espressione di queste molecole. In alcuni modelli animali di malattia autoimmune organo-specifica il TCR del­le cellule T patologiche è risultato essere oligo- o monoclonale; ciò fa sperare nella possibilità che una terapia anti-TCR pos­sa essere attuabile (per es., peptidi del TCR potrebbero indurre la formazione di anticorpi anti-TCR o cellule T regolataci anti-TCR). Comunque, allo stato attuale le cellule T patologiche nelle malattie autoimmuni rimangono difficili da identificare.  L’immunoterapia si avvale, in genere, dell’impiego di interferoni, per esempio IFN-y per il trattamento delle cellule fagocitarie nella malattie granulomatosa. Ancora l’impiego sperimentale di IL2, si è visto che può incrementare il numero dei linfociti CD4+ nei soggetti affetti da sindrome da immunodeficienza acquisita.

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