IL PAZIENTE  CON INFEZIONI DA BATTERI ANAEROBI

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Appunti del dott. Claudio Italiano      oppure cfr index malattie infettive

 Le modificazioni batteriche iniziali della placca sopragengivale danno origine a una risposta infiammatoria a livello gengivale, con sviluppo di edema, tumefazione e aumento del liquido gengivale, tutti fattori responsabili dello sviluppo di carie e di infezioni endodontiche (della polpa). Queste modificazioni contribuiscono anche alle successive alterazioni della placca sottogengivale, secondarie a scarsa o inadeguata igiene orale.

La placca sottogengivale si associa a periodontiti e infezioni disseminate che originano dal cavo orale. I batteri che coloniz­zano l'area sottogengivale sono essenzialmente anaerobi e i più importanti sono i bacilli Gram-negativi pigmentati di nero, principalmente P. gingivalis e P. melaninogenica. Le infezioni in questa sede sono frequentemente di tipo misto, causate da bat­teri sia anaerobi sia aerobi. Dopo che un'infezione si è instau­rata a livello dei canali delle radici o nella zona periodontale. essa si può estendere alla mandibola (provocando osteomielite), ai seni mascellari o, ancora, ai tessuti degli spazi sottomandi­bolari o sottomentonieri, a seconda dei denti interessati. La pe­riodontite può anche dar luogo a infezioni che si diffondono a ossa e tessuti molli adiacenti.

Questi pazienti possono presentare un interessamento sistemico sviluppando febbre, linfoadenopatia laterocervicale e leucocitosi. Le lesioni gangrenose della bocca e delle gengive alla fine guariscono, residuando tuttavia vaste perdite di tessuto che sfigurano il paziente. L'infe­zione insorge per lo più in rapporto a una malattia debilitante o si verifica in bambini malnutriti che vivono in aree sottosviluppate. Essa può complicare il decorso di una leucemia o svilup­parsi in soggetti con un deficit genetico di catalasi.

Infezioni necrotizzanti acute del faringe 

 Queste infezioni si verificano in genere in associazione con la gengivite ulcerativa. I sintomi comprendono un forte mal di gola, con alito fe­tido e cattivo sapore in bocca, accompagnati da una sensazione di soffocamento e da febbre. L'esame della faringe evidenzia pilastri tonsillari tumefatti, arrossati e ulcerati, coperti da una membrana grigiastra che si asporta facilmente. Sono comuni linfoadenopatia e leucocitosi.

 Fasciti 

 Queste infezioni originano per diffu­sione dei microrganismi provenienti dalle vie aeree superiori agli spazi virtuali formati dai piani fasciali del capo e del col­lo. L'infezione dello spazio perimandibolare interessa con maggiore frequenza gli spazi sottomandibolare, peritonsillare e parafaringeo. Gli ascessi peritonsillari si associano a faringite e le infezioni dentali complicate si propagano agli spazi sottomandibolare e buccale. L'entrata dei microrganismi dall'una o dall'altra delle porte d'ingresso può dare origine a infezioni dello spazio parafaringeo. Sebbene siano stati condotti pochi studi ben documentati riguardo la microbiologia di queste sindromi, in molti casi sono risultati implicati gli anaerobi della flora ora­le. Le infezioni da S. aureus e Streptococcus pyogenes possono derivare da foruncoli o impetigine, mentre le infezioni da anaerobi localizzate nei vari spazi avvengono o spontaneamente o a causa di malattie delle mucose o in conseguenza di ma­nipolazioni dentarie. La diffusione per contiguità delle infezioni sopra descritte può dar luogo all'insorgenza di osteomieliti del cranio o della mandibola, oppure allo sviluppo di infezioni intracraniche quali ascessi cerebrali o empiemi sottodurali. La diffusione verso il basso causa invece mediastinite o infezioni pleuropolmonari. Le infezioni da anaerobi del capo e del collo possono poi dar luogo a diffusione ematogena dei germi e le setticemie, talora polimicrobiche, possono condurre a endocardite o ad altre infezioni a distanza. Quando il processo infettivo determina una tromboflebite settica della vena giugulare interna, si può osservare lo sviluppo di una sindrome gravissima con febbre persi­stente, setticemia, embolizzazione settica ai polmoni e al cervello e focolai infettivi metastatici multipli in organi periferici. Questa evenienza è stata osservata come complicanza di setti­cemie da diverse specie di Fusobacterium, secondarie a farin­giti essudative, ma è diventata eccezionale dopo l'avvento degli antibiotici.

Sinusiti

II ruolo dei batteri anaerobi nelle sinusiti acute può essere sottostimato a causa della raccolta dei campioni clinici effettuata in modo inadeguato per lo sviluppo di tali germi. In uno studio sulle sinusiti croniche, gli anaerobi sono stati isolati dal 52% dei campioni ottenuti durante gli interventi di frontoetmoidotomia esterna o antrotomia radicale. Allo stesso modo, gli anaerobi sono molto più spesso implicati in otiti me­die suppurative croniche che non in otiti medie acute; l'essuda­to purulento che fuoriesce da condotti auricolari cronicamente infettati contiene anaerobi, in particolare varie specie di Bacteroides, fino al 50% dei casi. In contrasto con quanto si osserva nelle altre infezioni del capo e del collo, B. fragilis è stato iso­lato nel 28% dei soggetti con otite media cronica.

 Infezioni del sistema nervoso centrale

 Gli ascessi cerebrali sono frequentemente associati alla presenza di batteri anaerobi. Le colture di materiale proveniente da queste lesioni risultano positive per batteri anaerobi sino all'85% dei casi, qualora vengano impiegate tecniche batteriologiche ap­propriate. Gli anaerobi più frequentemente isolati sono i cocchi Gram-positivi, seguiti dai fusobatteri e dalle diverse specie di Bacteroides. Spesso in corso di infezioni miste e di ascessi ce­rebrali sono isolabili anche streptococchi facoltativi o microae-rofili e batteri coliformi.

 Infezioni pleuropolmonari e polmoniti ab-ingestis

 Le infezioni pleuropolmonari da anaerobi sono secondarie all'aspirazione del contenuto orofa­ringeo, solitamente associata ad alterazioni dello stato di coscienza o ad assenza del riflesso faringeo. Si distinguono quattro sindromi cliniche legate a questo tipo di patogenesi: la polmonite da aspirazione semplice, la polmonite necrotizzante, l'ascesso polmonare e l'empiema.  La polmonite da aspirazione deve essere distinta da altre due sindromi cliniche associate all'aspirazione, ma non causate da batteri. Una sindrome consegue all'aspirazione di solidi, generalmente cibo. L'ostruzione delle vie aeree principali comporta, tipicamente, un'atelettasia e un'infiammazione aspecifica di grado moderato. La terapia con­siste nella rimozione del corpo estraneo. La seconda sindrome da aspirazione, definita sindrome di Mendelson, è più facilmente confusa con la forma batterica.

Questa sindrome consegue all'aspirazione di materiale chimico, generalmente succo gastrico, rigurgitato dallo stomaco. Ne de­riva una condizione di flogosi polmonare con distruzione del fat­tore surfattante alveolare e rapida trasudazione di liquidi negli alveoli. Questa sindrome, che si verifica in genere a poche ore da un'anestesia, quando il riflesso faringeo è ancora alterato, da luogo a tachipnea, ipossia e febbre. La conta leucocitaria può aumentare e il quadro radiologico del torace può evolvere da una situazione di normalità a un'opacizzazione bilaterale diffusa in un periodo variabile dalle 8 alle 24 ore. L'espettorazione è scarsa. I sintomi e i segni polmonari possono andare rapida­mente incontro a risoluzione grazie alla terapia sintomatica, oppure evolvere in insufficienza respiratoria con successivo sviluppo, entro pochi giorni, di sovrainfezioni batteriche documentate dalla comparsa di espettorato, febbre persistente, leucocitosi e segni di setticemia. La terapia antibiotica non è indi­cata in questa sindrome, a meno che non vi siano segni clinici di infezione batterica.

A differenza di queste sindromi, la polmonite batterica da aspi­razione si sviluppa più lentamente. Viene osservata nei pazien­ti ospedalizzati con depressione del riflesso faringeo, con alte­razioni della deglutizione, con intubazione tracheale o con sondino nasogastrico; si può, inoltre, osservare nei pazienti anzia­ni e nei pazienti con alterazione transitoria dello stato di co­scienza, come si verifica in seguito a crisi epilettiche, eventi va­scolari cerebrali e abuso alcolico. I pazienti che vengono rico­verati con questa sindrome sono di solito ammalati da alcuni giorni e lamentano una febbre modesta, malessere e tosse produttiva. L'anamnesi mette in evidenza fattori predisponenti, co­me per esempio l'abuso di alcol o la residenza in un ospizio. L'espettorato non è di solito maleodorante (a meno che il processo patologico sia iniziato da oltre una settimana) e la colo­razione di Gram evidenzia una flora batterica mista con abbon­danza di polimorfonucleati. Colture affidabili si possono otte­nere solo evitando la contaminazione da parte della flora orale normale, cioè tramite aspirazione transtracheale. Generalmente questa metodica non è indicata per la valutazione di questi pa­zienti. Gli anaerobi più spesso isolati in queste infezioni sono le specie di Prevotella, pigmentale e non pigmentale, il Fusobacterium nucleatum e le specie di Peptostreptococcus e di Bacteroides. La radiografia del torace mostra un addensamento nei segmenti polmonari declivi: se il paziente aspira mentre è in pie­di o seduto sono interessati i segmenti basali dei lobi inferiori; se invece il paziente aspira mentre è in posizione supina, allora sono colpiti o il segmento posteriore del lobo superiore (di solito a destra) o il segmento superiore del lobo inferiore. I mi­crorganismi isolati riflettono la composizione della flora farin­gea, essendo P. melaninogenica, le specie di Fusobacterium e i cocchi anaerobi i germi di più comune identificazione. I pa­zienti che vanno incontro ad aspirazione durante un ricovero ospedaliero possono avere un'infezione mista che coinvolge en-terobatteri Gram-negativi.

  Questo tipo di ascesso pol­monare risulta dall'evoluzione di una infezione polmonare su­bacuta da anaerobi, presentandosi tipicamente con una storia di sintomi sistemici comprendenti malessere, perdita di peso, feb­bre, brividi ed espettorato maleodorante, che si manifestano nel corso di alcune settimane. I pazienti che svi­luppano ascessi polmonari hanno di solito malattie dentali o periodontite, anche se sono stati descritti casi in soggetti edentuli. Le cavità ascessuali possono essere singole o multiple e generalmente sono poste nei segmenti declivi. Gli ascessi da anaerobi devono essere differenziati da quelli tubercolari, neoplasti­ci o associati ad altre condizioni. Gli anaerobi orali sono predo­minanti, sebbene B. fragilis sia isolato sino al 10% dei casi e anche S. aureus possa far parte dei microrganismi identificati.

Per molti anni la penicillina è stata considerata il farmaco di elezione per la cura degli ascessi polmonari, ma recenti studi clinici hanno dimostrato che la clindamicina da risultati miglio­ri, presubilmente perché possiede uno spettro d'azione più am­pio per gli anaerobi orali. La penicillina, in associazione con il metronidazolo o con altri antibiotici che abbiano una azione ver­so gli anaerobi e gli aerobi orali, da probabilmente risultati validi quanto quelli ottenuti con la clindamicina. La chirurgia non è quasi mai indicata perché rischia di favorire la dis­seminazione del contenuto ascessuale nei polmoni.  

L'empiema è una complicanza di un'infezione polmonare da anaerobi che dura da lungo tempo. La presenta­zione clinica ricorda altre infezioni da anaerobi, manifestando­si con un espettorato fetido. Può essere presente un dolore di ti­po pleurico con notevole dolorabilità della parete toracica. L'empiema può essere mascherato dalla polmonite concomi­tante e dovrebbe essere ipotizzato specialmente quando vi sia una febbre che persista nonostante la terapia. Un esame obiettivo accurato e l'uso dell'ecografia al fine di localizzare un em­piema saccate sono mezzi diagnostici importanti. Caratteristico è il riscontro, mediante toracentesi, di un essudato maleodorante.

Infezioni intraddominali

 B. fragilis entero-tossigeno è stato associato a casi di diarrea acquosa in alcuni bambini piccoli e adulti. In studi caso-controllo di bambini con malattia diarroica non diagnosticata, B. fragilis enterotossigeno è sta­to isolato in circa il 20% dei bambini con diarrea e in meno del 5% dei controlli. Il ruolo di questa enterotossina e di B. fragilis enterotossigeno nella malattia diarroica è ancora da chiarire.

Infezioni pelviche

 La vagina di una donna in condizioni normali costituisce uno dei principali serbatoi di batteri aerobi e anae­robi. Nella flora normale del tratto genitale femminile gli anaerobi sopravanzano gli aerobi con un rapporto di circa 10:1 e com­prendono cocchi Gram-positivi e diverse specie di Bacteroides. I batteri anaerobi sono isolati dalla maggior parte delle pazienti con infezioni del tratto genitale quando queste ultime non sono causate da patogeni a trasmissione sessuale. I principali patogeni anaerobi sono B. fragilis, P. bivia, P. disiens, P. melaninagenica, cocchi anaerobi e diverse specie di clostridi. Sebbene queste infezioni abbiano frequentemente un carattere misto, coinvolgendo sia gli anaerobi sia i coliformi, le infezioni pure da anaerobi senza coliformi risultano più frequenti in corso di ascessi pelvici che non di quelli addominali. Queste infezioni sono caratterizzate dalla presenza di un essudato maleodorante a carat­tere purulento o ematico proveniente dall'utero, con dolorabilità generalizzata dell'utero o locale della pelvi, associata a febbre continua e brividi; questa patologia può complicarsi con la com­parsa di una tromboflebite settica e con l'eventuale sviluppo di embolie polmonari. Si suppone che i germi anaerobi siano la causa delle vaginiti batteriche. Questa sindrome è caratterizzata da abbondanti secrezioni maleodoranti e dalla presenza di numerosi batteri in vagina, compresi Gardnerella vaginalis, Prevotella spp. e Mobiluncus spp., i peptostreptococchi e i miceti del tratto genitale. Si ritiene che i batteri anaerobi abbiano un ruolo nell'eziologia della malattia infiammatoria pelvica e diversi ricercatori hanno rilevato un'associazione tra vaginosi batterica e sviluppo di malattia infiammatoria pelvica.

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