Il trattamento delle infezioni da anaerobi

appunti del dott. Claudio Italiano

Link correlati al tema:             oppure cfr  indice infettivologia Le infezioni da batteri anaerobi Le infezioni da batteri anaerobi, clinica -1 Le infezioni da batteri anaerobi, clinica -2 Terapia con beta-lattamici	.
Centinaia di specie di anaerobi non sporulanti sono parte della flora normale della cute, della bocca, del tratto intestinale e della vagina. Se tale relazione di commensalità viene rotta (p. es., per interventi chirurgici, traumi, scarso apporto sanguigno, necrosi tissutale), alcune specie di questi germi possono provocare infezioni con morbosità e mortalità elevate. L'unico trattamento efficace delle infezioni da anaerobi è costituito dall'associazione di una terapia antimicrobica mirata con la resezione chirurgica e il drenaggio delle raccolte purulente (cfr Le infezioni da batteri anaerobi, clinica -1    Le infezioni da batteri anaerobi, clinica -2 ). Il drenaggio delle cavità ascessuali deve essere comunque eseguito non appena compaiono i segni di localizzazione o di fluttuazione. Le perforazioni devono essere prontamente richiuse, i tessuti devitalizzati e i corpi estranei rimossi, le cavità chiuse drenate, i compartimenti tissutali decompressi; si deve, infine, assicurare un adeguato appor­to di sangue nella sede d'infezione.	.

Non appena compaiono i segni di localizzazione o di fluttuazione, le cavità ascessuali devono essere drenate. Mentre in passato era necessario in­tervenire chirurgicamente per eseguire il drenaggio, con l'av­vento della tomografia computerizzata (TC), della risonanza magnetica (RM) e dell'ecografia i radiologi sono ora in grado di drenare un certo numero di ascessi per via percutanea. I pazienti con infezioni da batteri anaerobi richiedono un trattamento con antibiotici appropriati. I test di sensibilità an­timicrobica per i batteri anaerobi sono controversi e difficili da eseguire. A causa della lenta crescita di molti anaerobi, della mancanza di tecniche standardizzate e di standard di resistenza correlati con la clinica e i buoni risultati ottenuti con la terapia empirica, i saggi di sensibilità antimicrobica in vitro sono raccomandati solo per lo studio degli spettri di resisten­za nei centri regionali o negli ospedali locali, per valutare l'ef­ficacia o meno dei nuovi antibiotici e per il trattamento di pazienti selezionati. La terapia antibiotica iniziale deve essere scelta in base alla conoscenza dei patogeni più probabilmen­te presenti in una specifica condizione clinica, oltre che sulla base di quanto osservato alla colorazione di Gram, che può suggerire la presenza di determinate specie batteriche. In molte infezioni, gli anaerobi sono frammisti a coliformi o altri microrganismi facoltativi. I regimi terapeutici migliori, quindi, sono di solito quelli attivi contro i batteri aerobi e anaerobi. E trattamento antibiotico nei confronti degli anaerobi può essere scelto quasi sempre su base empirica in maniera appropriata, dal momento che lo spettro di sensibilità antimicrobico è generalmente prevedibile. Microrganismi appartenenti al gruppo B. fragilis so­no resistenti alla penicillina. Il trattamento antibiotico dell’infezioni da anaerobi localizzate in sede sottodiaframmatica deve essere rivolto essenzialmente verso B. fragilis. Recentemente è stata riportata la produzione di beta-lattamasi in ceppi che solitamente sono isolati da infezioni che originano al di sopra del diaframma; il 40-60% degli isolamenti clinici classificati come Prevotella o Porphyromonas. specie non B. fragilis di Bacteroides o specie di Fusobacterium, è stato segnalato come produttore di beta-lattamasi. Le implicazioni cliniche della resistenza non sono state completamente chiarite e la maggior parte delle infezioni orali e delle polmoniti da anaerobi risponde bene alla penicillina. Tuttavia, la clindamicina sembra essere superiore alla penicillina nel trattamento degli ascessi polmonari. Sebbene la maggior parte delle infezioni orali da anaerobi e delle polmoniti da anaerobi si risolva con la terapia penicillinica, alcune infezioni causate da microrganismi del cavo orale non rispon­dono; in questi casi è raccomandato l'uso di un farmaco efficace nei confronti degli anaerobi resistenti alla penicillina.

Terapia

Le infezioni orofaringee da anaerobi devono essere trattate con la penicillina G. Di rado le infezioni orali non rispondono e devono essere trattate con un farmaco efficace nei confronti degli anaerobi penicillino-resistenti . Gli ascessi polmonari devono essere trattati con clindamicina o con una combinazione di un beta-lattamico con una beta-lattamasi. Nei pazienti allergici alle penicilline, risultano utili la clindamicina o il metronidazolo (associati a un farmaco attivo contro gli aerobi).

Le infezioni pericolose per la vita coinvolgenti la flora anaerobica della bocca, come quelle localizzate alla testa e al collo, devono essere trattate in maniera empirica come se fossero causate da anaerobi resistenti alla penicilina. Le infezioni meno gravi causate dalla microflora orale possono essere trattate solamente con la penicillina; se il paziente risponde poco alla terapia può essere aggiunto il metronidazolo (o la clindamicina). Se viene utilizzato il metronidazolo quale terapia per un'infezione mista da aerobi e anaerobi, è necessario associare altri antibiotici. Nelle infezioni miste da germi anaerobi e aerobi è imperativa l'associazione di altri antibiotici al metronidazolo. Il metronidazolo è inefficace contro i germi aerobi, Actinomyces e Propionibacterium. La sensibilità dei peptostreptococchi al metronidazolo non è prevedibile e il trattamento della sepsi intraddominale deve comprendere tarmaci attivi contro la flora batterica intestinale. L'associazione antibiotica usata nelle infezioni miste di origine orale comprende antibiotici attivi contro la flora batterica aerobica orale.

Terapia antibatterica per le infezioni da bacilli Gram-negativi anaerobi più frequentemente isolati

* Deve essere somministrato, di solito, in associazione con antibiotici attivi nei confronti dei batteri aerobi. Per le infezioni che originano al di sotto del diafram­ma è essenziale una copertura antibiotica verso i germi Gram-negativi aerobi. Per le infezioni che originano dal cavo orale vanno aggiunti antibiotici attivi verso i batteri Gram-positivi aerobi. Inoltre, il metronidazolo non è efficace nei confronti di Actinomyces e di Propionibacterium ed è poco affidabile nei confronti dei peptostreptococchi.

** II cloramfenicolo probabilmente non ha la stessa efficacia degli altri antibiotici del gruppo 1 nei confronti delle infezioni da anaerobi.

Frequenza di resistenza alla penicillina tra i bacilli Gram-negativi anaerobi più frequentemente isolati

Microrganismo

Frequenza di resistenza alla penicillina*

Bacteroides fragilis                 Alta

Bacteroides thetaiotaom/cron  Alta

Bacteroides ovatus                 Alta

Bacteroides distasonis            Alta

Bacteroides vulgatus               Alta

Bacteroides gracilis                Alta

Bilophila wadsworthia               Alta

Fusobacterium nucleatum        Bassa

Fusobacterium necrophorum    Bassa

Fusobacterium mortiferum       Bassa

Fusobacterium varium             Bassa

Prevotella spp.                        Moderata

Porphyromonas spp.                Bassa

"Alta: >90% dei ceppi; moderata: dal 5 al 90% dei ceppi; bassa: <5% dei ceppi.

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