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tutto: .
Si
distinguono, a seconda del grado di gravita di questo disturbo di
conduzione tre tipi di blocco atrio-ventricolare: 1° - IL
SEMPLICE RALLENTAMENTO DELLA CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE o bav
di l°grado. Le onde di attivazione atriale giungono tutte ai
ventricoli, ma con un ritardo anormale. 2° - L'NTERRUZIONE
INTERMITTENTE DELLA CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE o bav
di 2°grado. Non tutte le onde di attivazione atriale pervengono
ai ventricoli, perché alcune sono bloccate. Codesto arresto della
conduzione atrio-ventricolare può verificarsi sia dopo un rallentamento
progressivo di questa, sia bruscamente ed in modo più o meno frequente. 3° -
L'INTERRUZIONE COMPLETA E PERMANENTE DELLA CONDUZIONE atrio-ventricolare o bav di 3°grado.
L'attivazione ventricolare diviene totalmente indipendente
dall'attivazione atriale. In questo caso l'attivazione ventricolare
viene assicurata da un focolaio di scappamento situato al di sotto
della sede del blocco
.
BLOCCO DI PRIMO GRADO •
Consiste per definizione nel rallentamento della conduzione
atrio-venricolare. • è
espresso da -
UN ALLUNGAMENTO DELL'INTERVALLO PR Oltre
i 0,21 secondi, nell'adulto (oltre i 0,18 nel bambino), rimanendo
tuttavia di regola inferiore a 0,40 secondi. -
un numero di onde p
uguale al numero dei complessi QRS. - complessi
qrs il più spesso fini, ma a volte, al contrario slargati a
tipo blocco di branca.
A volte i
complessi QRS sono slargati a tipo di blocco di branca, ed in questo
caso, l'associazione del BAV di primo grado deve far pensare alla
possibilità di un disturbo di conduzione a sede bassa, a sede sulla
branca opposta alla branca bloccata (vedere: blocco di branca
bilaterale). L'EZIOLOGIA del BAV di
primo grado è varia: si può' trattare: 1
- Di una causa farmacologica: digitale, essenzialmente, ed in
genere i farmaci dromotropi negativi: beta-bloccanti, Amiodarone,
Chinidina, Ajmalina, Procainamide, Lidocaina, Disopiramide. 2 - Di una
causa infettiva: reumatismo articolare acuto, difterite, tifo o
virale. 3 – E’
ben inteso, di tutte le cause di BAV di grado superiore. L'EVOLUZIONE è diversa a seconda dell'eziologia: È
regressiva quando la causa farmacologica o infettiva è essa stessa
scomparsa. Può invece progredire verso un blocco di grado più alto
se è in causa una diversa eziologia, particolarmente in caso di
associazione con un blocco di branca. BAV DI
SECONDO GRADO •
E’ caratterizzato dall'interruzione intermittente della
conduzione atrio-ventricolare. • Si
manifesta con: -
LA COMPARSA INTERMITTENTE DI UN'ONDA P NON SEGUITA DA UN
COMPLESSO QRS: l'onda P in
questo caso si dice bloccata. - IL
NUMERO DELLE ONDE P è COSÌ SUPERIORE AL NUMERO DEI COMPLESSI QRS. Fra i BAV di
2° grado si distinguono diverse varietà a seconda del modo con cui
viene bloccata Fonda P: 1)
BAV TIPO LUCIANI-WENCKEBACH - L'allungamento dell'intervallo PR
è progressivo da un complesso all'altro fino alla comparsa di un'onda P
bloccata, quindi la stessa sequenza si ripete: sono questi i periodi
di Luciani-Wenckebach. L'allungamento progressivo dell'intervallo PR
seguito da un blocco dell'onda P produce degli effetti apparentemente
paradossali negli intervalli tra i complessi QRS (intervalli RR),
giacché questi si accorciano progressivamente fino alla comparsa di
un intervallo RR molto lungo (codesto intervallo, tuttavia, si mantiene
inferiore al doppio dell'intervallo RR precedente). L'accorciamento
paradossale dell'intervallo RR è spiegato dalla progressione
decrescente dell'allungamento dell'intervallo PR: il tasso di
allungamento di PR, importante all'inizio, diminuisce successivamente -
Si può anche trattare di variazioni più anarchiche
dell'intervallo PR, che si allunga o si accorcia inopinatamente prima
del blocco dell'onda P: è questo il Blocco di Luciani-Wenckebach
atipico. -1 complessi
ventricolari in questa varietà di BAV sono il più delle volte di
morfologia normale, ma a volte a tipo di blocco di branca. 2) bav tipo mobitz - Il blocco
dell'onda P è frequente e regolare. -
Per contro, l'intervallo PR resta costante sia che la sua durata
sia normale che allungata. -1 complessi
ventricolari in questa forma di BAV sono il più delle volte anormali a
tipo di blocco di branca, raramente hanno una morfologia normale. MECCANISMO Queste due
varietà di BAV non si distinguono solo elettrocardiograficamente, essi
sono legati a meccanismi differenti ed implicano prognostici altresì
differenti: - Il BAV
tipo Luciani-Wenckebach viene il più delle volte provocato da un
disturbo della conduzione situato nel nodo di Aschoff-Tawara o nella
porzione adiacente del tronco del fascio di His. La sede abituale di
questa turba di conduzione spiega la morfologia il più delle volte normale
dei complessi QRS. Peraltro il disturbo di conduzione non è legata in
linea di principio a delle alterazioni isto-logiche irreversibili, è in
rapporto invece il più delle volte con delle
perturbazioni metaboliche transitorie locali, proprio come il BAV
di primo grado. Quando esiste l'associazione con un blocco di branca,
il BAV di Luciani-Wenckebach deve far sospettare una turba della conduzione
a più bassa localizzazione, sulla branca opposta alla branca bloccata (vedre
blocco di branca bilaterale). - Il BAV
tipo Móbitz, in cui il disturbo di conduzione è più severo, è
determinato il più delle volte da alterazioni aventi sede nella parte
bassa del tronco o nelle due branche del fascio di His. Di regola
cedeste alterazioni sono istologiche ed irreversibili. L'interessamento
frequente delle branche del fascio di His, spiega la morfologia abituale
dei complessi QRS, a tipo di blocco di branca EZIOLOGIA II BAV di 2°grado,
tipo Luciani-Wenckebach, si può osservare in un soggetto normale; la
sua eziologia peraltro si confonde con quella dei BAV di l°grado. L'eziologia
del BAV di 2°grado, tipo Mòbitz, è, al contrario, sovrapponitele a
quella del BAV di 3°grado. EVOLUZIONE : II BAV di 2°grado,
tipo Luciani-Wenckebach, il più delle volte tende a regredire, in
particolare quando i complessi QRS sono fini, esso può al contrario
evolvere verso un blocco di grado più elevato se si associa ad un
aspetto di blocco di branca. nota: Si vede qui chiaramente che il carattere differenziale
essenziale tra il BAV tipo Luciani-Wenckebach ed il BAV tipo Móbitz è
dato dalla fissità o meno del tempo di conduzione dei complessi QRS
condotti (intervallo PR).
È
caratterizzato dall'interruzione completa della conduzione
atrio-ventricolare. Esso si
manifesta con una totale indipendenza delle onde P e dei complessi
ventricolari. 1
- L'ATTIVITÀ ATRIALE, COMPLETAMENTE DISSOCIATA DAI COMPLESSI
VENTRICOLARI, è di aspetto
variabile: •
il più delle volte è sinusale: le onde P sono normali e
regolari. A volte il ritmo atriale si accelera, la frequenza atriale
avendo tendenza ad essere tanto più rapida quanto più lenta è la
frequenza ventricolare. Con pari frequenza esiste un'aritmia sinusale
detta ventricolofasica: l'intervallo fra 2 onde P è più corto quando
esse inquadrano un complesso ventricolare, è più lungo invece quando
fra di esse non vi sono complessi ventricolari. • a volte
esiste un flutter o una fibrillazione
atriale. •
raramente non è visibile alcuna attività atriale: in tal caso s'impone
una diagnosi differenziale fra BAV completo, paralisi atriale e BSA
completo. Solo une registrazione endocavitaria consente di concludere
per un BAV: ciò avviene se essa riesce ad evidenziare le onde di una
fibrillazione atriale a piccole maglie o delle onde P sinusali di
basso voltaggio. •
raramente può manifestarsi un'onda P retrograda che segue un
complesso QRS, che attesta la possibilità di una conduzione
ventricolo-atriale intermittente . 2
- I COMPLESSI QRS SONO REGOLARMENTE INTERVALLATI: • con una frequenza
più lenta di quella delle onde P, assolutamente costante, non
influenzata dallo sforzo né dalle manovre vagali. • a morfologia
variabile: i complessi QRS sono tanto più fini quanto più in
alto è localizzato il BAV: 2.1
- COMPLESSI QRS NORMALI: • di
durata inferiore a 0,08 secondi • di
frequenza abbastanza rapida fra 40 e 50 al minuto. •
l'origine del ritmo di scappamento è in questo caso ad ubicazione alta,
al di sopra della biforcazione del fascio di His (nodo di Aschoff-Tawara
o tronco), il blocco essendo esso stesso a localizzazione alta. 2.2
- COMPLESSI QRS LARGHI : • di
durata vicina a 0,12 secondi • di
frequenza compresa fra 30 e 40 al minuto • di
morfologia simile a quella di un blocco di un branca destro (il più
spesso) o di un blocco di branca sinistro, ed in tal caso si parla di
ritardo destro o di ritardo sinistro. All'aspetto di BSD può essere
associata una deviazione assiale sinistra o destra di QRS che ricorda l'emiblocco
anteriore o posteriore. •
l'origine di questo ritmo di scappamento è situata o al disotto della
biforcazione del fascio di His, su una delle sue due branche, o al
disopra della biforcazione, ma con un blocco di branca sottostante mono
o bifascicolare È da notare
che un'analoga morfologia di QRS può essere realizzata da 2 tipi di
blocchi, a sede differente: per esempio, un aspetto di blocco di
branca destro con emiblocco anteriore sinistro può verificarsi a
causa dell'esistenza: a)
di un blocco avente sede sul tronco comune del fascio di His,
associato ad un blocco di branca destro e del fascio anteriore della
branca sinistra, e con un focolaio di scappamento che ha sede sul tronco
comune stesso, al disotto del blocco. In tal caso l'onda d'attivazione
per raggiungere i due ventricoli prende la via del fascio posteriore
della branca sinistra. b)
di un blocco avente sede sulla branca destra e sui due fasci
della branca sinistra, e con un focolaio di scappamento ubicato sulla
branca posteriore al disotto del blocco. Anche in questo caso l'onda
d'attivazione per raggiungere i due ventricoli prende la via del
fascio posteriore della branca sinistra. 2.3 -
COMPLESSI QRS MOLTO LARGHI: • di
durata nettamente superiore a 0,12 secondi, compresa di solito fra
0,14 e 0,20 secondi. • di
frequenza lenta, a volte inferiore a 20 al minuto. •
a morfologia rievocante molto grossolanamente un blocco di branca
e qualificata come ritardo destro o ritar^ do sinistro. •
l'origine del ritmo di scappamento è in questo caso localizzata
in un focolaio idioventricolare destro, se i complessi QRS hanno un
aspetto da ritardo sinistro, in un focolaio idioventricolare sinistro,
se i complessi QRS hanno un aspetto da ritardo destro. 3
- DELLE
ALTERAZIONE DELLA RIPOLARIZZAZIONE Vengono
riscontrate quando i complessi QRS sono slargati, e sono tanto
più importanti quanto più accentuato è lo slargamento dei complessi
stessi: il segmento RST è slivellato e l'onda T è invertita rispetto
al QRS. L'intervallo QT si allunga, Quando si
riscontrano delle turbe molto importanti della ripolarizzazione,
specialmente se coesiste un'onda T gigante ed un allungamento del QT,
superiore
a 0,60 secondi, si deve temere l'insorgenza di
TORSIONI DI
PUNTA . MECCANISMO: II BAV
completo dipenda da una interruzione completa della conduzione o a
livello della regione nodo-hissiana o a livello del tronco del fascio di
HIS o, il più delle volte, a livello delle sue branche. Può
dipendere da turbe biochimiche transitorie, responsabili di un arresto
delle onde d'attivazione attraverso la creazione un periodo
refrattario permanente. Il più delle volte, invece, dipende da una
distruzione completa del tronco del fascio di HIS o delle sue due
branche, che impedisce in maniera definitiva qualsiasi propagazione
dell'onda d'attivazione. EZIOLOGIA DEL BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE COMPLETO (BAVC) Dal punto di
vista eziologico si distinguono in ordine d'importanza i seguenti tipi
di blocco: 1
- bav idioventricolare secndario
ad una degenerazion fibrosa delle
2 branche del fascio di HIS (malattia di lene’
Gre). 2 - blocco della fase acuta dell'infarto del miocardio:
Si devono
distinguere due varietà di BAV a seconda della sede dell'infarto,
anteriore o posteriore. Le loro caratteristiche morfologiche evlutive ed
anatomiche li contrappongono: a) Quando l'infarto è posteriore : il BAV è
caratterizzato: - dal suo
aspetto elettrico: frequenza ventricolare relativamente rapida (fra 40
e 60 al minuto), complessi qrs
fini. -
dal suo modo di evolvere: regressione spontanea in qualche
giorno. - dalle
corrispondenti lesioni istologiche: alterazioni infiammatorie ed
edemigene del nodo di Aschoff-Tawara e della parte adiacente del fascio
di HIS. Queste alterazioni sono reattive rispetto alla necrosi
miocardica vicina e dunque reversibili.
vedi
anche |
BLOCCO
ATRIO-VENTRICOLARE (BAV)
l
II blocco
atrio-ventricolare è un disturbo della progressione dell'attivazione
in un punto qualsiasi del suo percorso sulla via di conduzione fra gli
atri ed i ventricoli: cioè nel nodo di Aschoff-Tawara, nel tronco del
fascio di His o, simultaneamente nelle sue due branche.
BAV DI TERZO
GRADO