BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE (BAV)

 

appunti del dott. Claudio Italiano

II blocco atrio-ventricolare è un disturbo della progressione dell'attivazione in un punto qualsiasi del suo percorso sulla via di conduzione fra gli atri ed i ventricoli: cioè nel nodo di Aschoff-Tawara, nel tronco del fascio di His o, simultaneamente nelle sue due branche.
Si distinguono, a seconda del grado di gravita di questo disturbo di conduzione tre tipi di blocco atrio-ventricolare:
1° - IL SEMPLICE RALLENTAMENTO DELLA CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE o BAV di l°grado. Le onde di attivazione atriale giungono tutte ai ventricoli, ma con un ritardo anormale.
2° - L'NTERRUZIONE INTERMITTENTE DELLA CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARE o BAV di 2°grado. Non tutte le onde di attivazione atriale pervengono ai ventricoli, perché alcune sono bloccate. Codesto arresto della conduzione atrio-ventricolare può verificarsi sia dopo un rallentamento progressivo di questa, sia bruscamente ed in modo più o meno frequente.

 
3° - L'INTERRUZIONE COMPLETA E PERMANENTE DELLA CONDUZIONE
ATRIO-VENTRICOLARE o BAV di 3°grado. L'attivazione ventricolare diviene totalmente indipendente dall'attivazione atriale. In questo caso l'attivazione ventricolare viene assicurata da un focolaio di scappamento situato al di sotto della sede del blocco

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  • BLOCCO DI PRIMO GRADO

    • Consiste per definizione nel rallentamento della conduzione atrio-venricolare.
    • è espresso da
    - UN ALLUNGAMENTO DELL'INTERVALLO PR Oltre i 0,21 secondi, nell'adulto (oltre i 0,18 nel bambino), rimanendo tuttavia di regola inferiore a 0,40 secondi.
    - UN NUMERO DI ONDE p uguale al numero dei complessi QRS.
    - COMPLESSI QRS il più spesso fini, ma a volte, al contrario slargati a tipo blocco di branca.

    MECCANISMO

    II più spesso esso è espressione di un disturbo della conduzione nel nodo di Aschoff-Tawara (regione atrio-nodale o nodale): Codesto disturbo della conduzione non è legato in linea di principio a delle alterazioni isto-logiche irreversibili, ma il più delle volte è in rapporto con delle perturbazioni metaboliche locali transitorie ed è l'espressione dell'esagerazione del processo fisiologico di rallentamento della conduzione caratteristico del nodo di Aschoff-Tawara (vedere nel lessico: conduzione decremenziale). Il BAV di primo grado può anche dipendere da un disturbo di conduzione del fascio di His. L'ubicazione alta della sede del disturbo di conduzione spiega la morfologia di regola normale dei complessi QRS.
    A volte i complessi QRS sono slargati a tipo di blocco di branca, ed in questo caso, l'associazione del BAV di primo grado deve far pensare alla possibilità di un disturbo di conduzione a sede bassa, a sede sulla branca opposta alla branca bloccata (vedere: blocco di branca bilaterale).

    L'EZIOLOGIA del BAV

    di primo grado è varia: si può' trattare:
    1 - Di una causa farmacologica: digitale, essenzialmente, ed in genere i farmaci dromotropi negativi: beta-bloccanti, Amiodarone, Chinidina, Ajmalina, Procainamide, Lidocaina, Disopiramide.
    2 - Di una causa infettiva: reumatismo articolare acuto, difterite, tifo o virale.
    3 – E’ ben inteso, di tutte le cause di BAV di grado superiore.
    L'EVOLUZIONE è diversa a seconda dell'eziologia:
    È regressiva quando la causa farmacologica o infettiva è essa stessa scomparsa.
    Può invece progredire verso un blocco di grado più alto se è in causa una diversa eziologia, particolarmente in caso di associazione con un blocco di branca.
     

    BAV DI SECONDO GRADO

    • E’ caratterizzato dall'interruzione intermittente della conduzione atrio-ventricolare.
    • Si manifesta con:
    - LA COMPARSA INTERMITTENTE DI UN'ONDA P NON SEGUITA DA UN COMPLESSO QRS: l'onda P in questo caso si dice BLOCCATA.
    - IL NUMERO DELLE ONDE P è COSÌ SUPERIORE AL NUMERO DEI COMPLESSI QRS.
    Fra i BAV di 2° grado si distinguono diverse varietà a seconda del modo con cui viene bloccata Fonda P:
    1) BAV TIPO LUCIANI-WENCKEBACH - L'allungamento dell'intervallo PR è progressivo da un complesso all'altro fino alla comparsa di un'onda P bloccata, quindi la stessa sequenza si ripete: sono questi i periodi di Luciani-Wenckebach. L'allungamento progressivo dell'intervallo PR seguito da un blocco dell'onda P produce degli effetti apparentemente paradossali negli intervalli tra i complessi QRS (intervalli RR), giacché questi si accorciano progressivamente fino alla comparsa di un intervallo RR molto lungo (codesto intervallo, tuttavia, si mantiene inferiore al doppio dell'intervallo RR precedente). L'accorciamento paradossale dell'intervallo RR è spiegato dalla progressione decrescente dell'allungamento dell'intervallo PR: il tasso di allungamento di PR, importante all'inizio, diminuisce successivamente
    - Si può anche trattare di variazioni più anarchiche dell'intervallo PR, che si allunga o si accorcia inopinatamente prima del blocco dell'onda P: è questo il Blocco di Luciani-Wenckebach atipico.
    -1 complessi ventricolari in questa varietà di BAV sono il più delle volte di morfologia normale, ma a volte a tipo di blocco di branca.

    2) BAV TIPO MOBITZ

    - Il blocco dell'onda P è frequente e regolare.
    - Per contro, l'intervallo PR resta costante sia che la sua durata sia normale che allungata.
    -1 complessi ventricolari in questa forma di BAV sono il più delle volte anormali a tipo di blocco di branca, raramente hanno una morfologia normale.

    MECCANISMO

    Nodo atrioventricolare e branche di conduzione Queste due varietà di BAV non si distinguono solo elettrocardiograficamente, essi sono legati a meccanismi differenti ed implicano prognostici altresì differenti:
    - Il BAV tipo Luciani-Wenckebach viene il più delle volte provocato da un disturbo della conduzione situato nel nodo di Aschoff-Tawara o nella porzione adiacente del tronco del fascio di His. La sede abituale di questa turba di conduzione spiega la morfologia il più delle volte normale dei complessi QRS. Peraltro il disturbo di conduzione non è legata in linea di principio a delle alterazioni isto-logiche irreversibili, è in rapporto invece il più delle volte con delle perturbazioni metaboliche transitorie locali, proprio come il BAV di primo grado. Quando esiste l'associazione con un blocco di branca, il BAV di Luciani-Wenckebach deve far sospettare una turba della conduzione a più bassa localizzazione, sulla branca opposta alla branca bloccata (vedre blocco di branca bilaterale).
    - Il BAV tipo Móbitz, in cui il disturbo di conduzione è più severo, è determinato il più delle volte da alterazioni aventi sede nella parte bassa del tronco o nelle due branche del fascio di His. Di regola cedeste alterazioni sono istologiche ed irreversibili. L'interessamento frequente delle branche del fascio di His, spiega la morfologia abituale dei complessi QRS, a tipo di blocco di branca

    In azzurro le vie di conduzione a partire dal nodo del seno

    EZIOLOGIA

    II BAV di 2°grado, tipo Luciani-Wenckebach, si può osservare in un soggetto normale; la sua eziologia peraltro si confonde con quella dei BAV di l°grado.
    L'eziologia del BAV di 2°grado, tipo Mòbitz, è, al contrario, sovrapponitele a quella del BAV di 3°grado.
    EVOLUZIONE :
    II BAV di 2°grado, tipo Luciani-Wenckebach, il più delle volte tende a regredire, in particolare quando i complessi QRS sono fini, esso può al contrario evolvere verso un blocco di grado più elevato se si associa ad un aspetto di blocco di branca.
    NOTA: Si vede qui chiaramente che il carattere differenziale essenziale tra il BAV tipo Luciani-Wenckebach ed il BAV tipo Móbitz è dato dalla fissità o meno del tempo di conduzione dei complessi QRS condotti (intervallo PR).

    BAV DI TERZO GRADO

    BAV III, onda P non seguita da complesso QRS È caratterizzato dall'interruzione completa della con¬duzione atrio-ventricolare.
    Esso si manifesta con una totale indipendenza delle onde P e dei complessi ventricolari.
    1 - L'ATTIVITÀ ATRIALE, COMPLETAMENTE DISSOCIATA DAI COMPLESSI VENTRICOLARI, è di aspetto variabile:
    • il più delle volte è sinusale: le onde P sono normali e regolari. A volte il ritmo atriale si accelera, la frequenza atriale avendo tendenza ad essere tanto più rapida quanto più lenta è la frequenza ventricolare. Con pari frequenza esiste un'aritmia sinusale detta ventricolofasica: l'intervallo fra 2 onde P è più corto quando esse inqua¬drano un complesso ventricolare, è più lungo invece quando fra di esse non vi sono complessi ventricolari.
    • a volte esiste un flutter o una fibrillazione atriale.
    • raramente non è visibile alcuna attività atriale: in tal caso s'impone una diagnosi differenziale fra BAV completo, paralisi atriale e BSA completo. Solo une registrazione endocavitaria consente di concludere per un BAV: ciò avviene se essa riesce ad evidenziare le onde di una fibrillazione atriale a piccole maglie o delle onde P sinusali di basso voltaggio.
    • raramente può manifestarsi un'onda P retrograda che segue un complesso QRS, che attesta la possibilità di una conduzione ventricolo-atriale intermittente .
    2 - I COMPLESSI QRS SONO REGOLARMENTE INTERVALLATI:
    • con una frequenza più lenta di quella delle onde P, assolutamente costante, non influenzata dallo sforzo né dalle manovre vagali.
    • a morfologia variabile: i complessi QRS sono tanto più fini quanto più in alto è localizzato il BAV:
    2.1 - COMPLESSI QRS NORMALI:
    • di durata inferiore a 0,08 secondi
    • di frequenza abbastanza rapida fra 40 e 50 al minuto.
    • l'origine del ritmo di scappamento è in questo caso ad ubicazione alta, al di sopra della biforcazione del fascio di His (nodo di Aschoff-Tawara o tronco), il blocco essendo esso stesso a localizzazione alta.
    2.2 - COMPLESSI QRS LARGHI :
    • di durata vicina a 0,12 secondi
    • di frequenza compresa fra 30 e 40 al minuto
    • di morfologia simile a quella di un blocco di un branca destro (il più spesso) o di un blocco di branca sinistro, ed in tal caso si parla di ritardo destro o di ritardo sinistro. All'aspetto di BSD può essere associata una deviazione assiale sinistra o destra di QRS che ricorda l'emiblocco anteriore o posteriore.
    • l'origine di questo ritmo di scappamento è situata o al disotto della biforcazione del fascio di His, su una delle sue due branche, o al disopra della biforcazione, ma con un blocco di branca sottostante mono o bifascicolare
    È da notare che un'analoga morfologia di QRS può essere realizzata da 2 tipi di blocchi, a sede differente: per esempio, un aspetto di blocco di branca destro con emiblocco anteriore sinistro può verificarsi a causa dell'esistenza:
    a) di un blocco avente sede sul tronco comune del fascio di His, associato ad un blocco di branca destro e del fascio anteriore della branca sinistra, e con un focolaio di scappamento che ha sede sul tronco comune stesso, al disotto del blocco. In tal caso l'onda d'attivazione per raggiungere i due ventricoli prende la via del fascio posteriore della branca sinistra.
    b) di un blocco avente sede sulla branca destra e sui due fasci della branca sinistra, e con un focolaio di scappamento ubicato sulla branca posteriore al disotto del blocco. Anche in questo caso l'onda d'attivazione per raggiungere i due ventricoli prende la via del fascio posteriore della branca sinistra.
    2.3 - COMPLESSI QRS MOLTO LARGHI:
    • di durata nettamente superiore a 0,12 secondi, compresa di solito fra 0,14 e 0,20 secondi.
    • di frequenza lenta, a volte inferiore a 20 al minuto.
    • a morfologia rievocante molto grossolanamente un blocco di branca e qualificata come ritardo destro o ritardo sinistro.
    • l'origine del ritmo di scappamento è in questo caso localizzata in un focolaio idioventricolare destro, se i complessi QRS hanno un aspetto da ritardo sinistro, in un focolaio idioventricolare sinistro, se i complessi QRS hanno un aspetto da ritardo destro.
    3 - DELLE ALTERAZIONE DELLA RIPOLARIZZAZIONE Vengono riscontrate quando i complessi QRS sono slargati, e sono tanto più importanti quanto più accentuato è lo slargamento dei complessi stessi: il segmento RST è slivellato e l'onda T è invertita rispetto al QRS. L'intervallo QT si allunga,
    Quando si riscontrano delle turbe molto importanti della ripolarizzazione, specialmente se coesiste un'onda T gigante ed un allungamento del QT, superiore a 0,60 secondi, si deve temere l'insorgenza di

    TORSIONI DI PUNTA .

    MECCANISMO:
    II BAV completo dipenda da una interruzione comple¬ta della conduzione o a livello della regione nodo-hissiana o a livello del tronco del fascio di HIS o, il più delle volte, a livello delle sue branche.
    Può dipendere da turbe biochimiche transitorie, responsabili di un arresto delle onde d'attivazione attraverso la creazione un periodo refrattario permanente. Il più delle volte, invece, dipende da una distruzione completa del tronco del fascio di HIS o delle sue due branche, che impedisce in maniera definitiva qualsiasi propagazione dell'onda d'attivazione.
    EZIOLOGIA DEL BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE COMPLETO (BAVC)
    Dal punto di vista eziologico si distinguono in ordine d'importanza i seguenti tipi di blocco:
    1 - BAV IDIOVENTRICOLARE secndario ad una degenerazion fibrosa delle 2 branche del fascio di HIS (malattia di LENE’ GRE).
    2 - BLOCCO DELLA FASE ACUTA DELL'INFARTO DEL MIOCARDIO: SI devono distinguere due varietà di BAV a seconda della sede dell'infarto, anteriore o posteriore. Le loro caratteristiche morfologiche evlutive ed anatomiche li contrappongono:
    a) Quando l'infarto è posteriore : il BAV è caratterizzato:
    - dal suo aspetto elettrico: frequenza ventricolare rela¬tivamente rapida (fra 40 e 60 al minuto), COMPLESSI QRS FINI.
    - dal suo modo di evolvere: regressione spontanea in qualche giorno.
    - dalle corrispondenti lesioni istologiche: alterazioni infiammatorie ed edemigene del nodo di Aschoff-Tawara e della parte adiacente del fascio di HIS. Queste alterazio¬ni sono reattive rispetto alla necrosi miocardica vicina e dunque reversibili.

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