La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e la sua cura

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e la sua cura

da appunti del dott. Claudio Italiano

cfr anche : La difficile cura della riacutizzazione della bronchite cronica, introduzione

La difficile cura della riacutizzazione della bronchite cronica: beta-2 stimolanti, mucolitici, ossigenoterapia

Gli obiettivi del trattamento della BPCO

-Prevenire l'evoluzione della malattia
-Migliorare la sintomatologia
-Migliorare la tolleranza allo sforzo
-Migliorare lo stato di salute
-Prevenire e trattare le complicanze
-Prevenire e trattare le riacutizzazioni
-Ridurre la mortalità
-Prevenire o ridurre al minimo gli effetti collaterali del trattamento
La sospensione dell'abitudine tabagica dovrebbe essere compresa quale obiettivo facente parte del programma di trattamento.

TALI OBIETTIVI POSSONO ESSERE RAGGIUNTI ATTRAVERSO LA REALIZZAZIONE DI UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO COMPOSTO DA QUATTRO PARTI:
-Valutazione e Monitoraggio della malattia
-Riduzione dei fattori di rischio
-Trattamento della BPCO stabilizzata
-Trattamento delle riacutizzazioni

 

Valutazione e Monitoraggio della malattia

Una dettagliata anamnesi di un nuovo paziente in cui è nota o si sospetta la diagnosi di BPCO dovrebbe considerare i seguenti punti:
-L'intensità e la durata dell'esposizione del paziente a fattori di rischio
-L' anamnesi patologica remota deve approfondire la presenza di asma, allergie, sinusite o polipi nasali, infezioni respiratorie, altre patologie respiratorie
-Il tipo di sintomi sviluppati
-Una storia di riacutizzazioni e di precedenti ricoveri per disturbi respiratori
-Presenza di patologie concomitanti, quali le patologie cardiache e reumatiche, le quali possono contribuire alla limitazione delle attività quotidiane
-L'appropriatezza delle terapie farmacologiche in atto
-L'impatto della malattia sullo stato di salute del paziente, che comporta la limitazione dell'attività quotidiana, la perdita del lavoro ed il conseguente impatto economico, le conseguenze sulla quotidianità familiare, la comparsa di depressione ed ansia.
-La disponibilità di sostegno sociale e familiare
-Le possibilità di ridurre l'esposizione ai fattori di rischio, in particolare la sospensione dell'abitudine tabagica
Oltre alla spirometria dovrebbero essere utilizzati i seguenti esami per la valutazione di un paziente al II o III stadio:
Test di reversibilità con broncodilatatori: Per escludere la diagnosi di asma, per indirizzare le decisioni terapeutiche.
Test con gli steroidi inalatori (da 6 settimane a 3 mesi): Per identificare quei pazienti con una riduzione del flusso aereo espiratorio responsivi alla terapia con glucocorticoidi per via inalatoria. Se non si dimostra un miglioramento obiettivo conseguente alla somministrazione di tali formaci, gli steroidi inalatori dovrebbero essere sospesi.
Radiografia del torace: Raramente è diagnostica nella BPCO, riveste invece un ruolo fondamentale nella diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie, quali ad esempio la tubercolosi.
Determinazione dei gas ematici (emogasanalisi o EGA): Da eseguirsi in pazienti con valori di FEV1 < 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro. Il più importante segno clinico di insufficienza respiratoria è rappresentato dalla cianosi. I segni clinici di scompenso cardiaco destro comprendono gli edemi declivi ed un aumento della pressione venosa giugulare. Un'insufficienza respiratoria è indicata da una P02 arteriosa < 60 mm Hg con o senza una PCO2

 Riduzione dei fattori di rischio

-Prevenzione nei confronti del fumo

-Esposizioni professionali: E' necessario dare rilievo alla prevenzione primaria, che è garantita dall'eliminazione e dalla riduzione dell'esposizione a varie sostanze in ambito lavorativo! 'Na parola!!

-Inquinamento degli ambienti interni ed esterni: Soggetti con BPCO grave dovrebbero tener conto delle informazioni relative alla qualità dell'aria e rimanere al chiuso quando la sua qualità è scarsa.

Trattamento della BPCO stabilizzata

Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere governato dai seguenti principi generali:

Il Trattamento farmacologico può prevenire e controllare i sintomi, ridurre la frequenza e la gravita delle riacutizzazioni, migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo.

Broncodilatatori: Questi farmaci hanno un ruolo centrale nel trattamento sintomatico della BPCO.

-Essi vengono somministrati al bisogno per alleviare la persistenza dei sintomi od il loro peggioramento oppure con regolarità per prevenire o migliorare i sintomi.

-La scelta fra beta2-agonisti, anticolinergici od una loro combinazione dipende dalla disponibilità e dalla risposta individuale sia per quanto riguarda i sintomi che gli effetti collaterali

-Il trattamento regolare con broncodilatatori a breve durata d'azione è meno costoso, ma anche meno conveniente rispetto al trattamento con broncodilatatori a lunga durata d'azione.

-Il contemporaneo utilizzo di diversi formaci con diverso meccanismo d'azione e diversa durata possono aumentare l'entità della broncodilatazione, riducendo al minimo l'insorgenza di effetti collaterali.

-La teofillina è un farmaco efficace nei pazienti con BPCO, ma a causa della sua potenziale tossicità, vengono preferiti i broncodilatatori inalatori, quando disponibili.

Broncodilatatori comunemente impiegati

a. Non tutti i prodotti sono disponibili in tutti i paesi
b. Dosi: gli anticolinergici fanno riferimento ad un dosaggio medio somministrato 4 volte/die per quelli a breve durata d'azione ed a 2 volte/die per quelli a lunga durata d'azione; gli anticolinergici vengono di solito somministrati 3-4 volte al giorno
c. I nomi tra parentesi si riferiscono ai prodotti commercializzati in Nord America
d. Le Metilxantine richiedono la misurazione dei dosaggi plasmatici per la possibile insorgenza di effetti collaterali
La terapia broncodilatatrice regolare per via aerosolica in un paziente con malattia stabilizzata non è considerata appropriata a meno che si sia dimostrata essere migliore rispetto alla somministrazione mediante nebulizzatore predosato.
 

Glucocorticosteroidi

II trattamento regolare con glucocorticoidi inalatori è appropriato solo per pazienti con:
• -Un miglioramento dei sintomi ed una documentata risposta spirometrica ai glucocorticoidi somministrati per via inalatoria o
• -un FEV1 < 50% del predetto e ripetute riacutizzazioni che richiedono un trattamento con antibiotici o glucocorticoidi somministrati per via orale. Il trattamento prolungato con glucocorticoidi somministrati per via inalatoria può migliorare i sintomi in questo gruppo di pazienti adeguatamente selezionato ma non influisce sul declino nel tempo del FEV1. Non sono noti ne la relazione dose-risposta e la sicurezza della somministrazione per lunghi periodi di tempo di glucocorticoidi inalatori nella BPCO. Non viene raccomandato il trattamento a lungo termine con glucocorticosteroidi somministrati per via orale.

Vaccini: I vaccini antinfluenzali possono ridurre l'incidenza di malattie gravi e la morte in circa il 50% dei pazienti con BPCO. Devono essere somministrati ogni anno, una volta (in Autunno) o due volte (in Autunno ed in Inverno). Non sono al momento disponibili dati che raccomandino l'uso su larga scala del vaccino pneumococcico in pazienti con BPCO.
Antibiotici: Non vengono raccomandati se non per il trattamento delle riacutizzazioni infettive e di altre infezioni batteriche.

Mucolitici (Mucocinetici, Mucoregolatori): Pazienti con escreato viscoso possono trarre beneficio dai mucolitìci, ma è un beneficio piuttosto limitato. Non viene raccomandato il loro uso.

Antitussivi: II loro uso sistematico è controindicato nella BPCO stabilizzata.

Stimolanti Respiratori: Non è raccomandato il loro uso.

Il trattamento non farmacologico comprende la riabilitazione, l'ossigenoterapia e gli interventi chirurgici.

I programmi di riabilitazione dovrebbero comprendere almeno:

-L'esercizio fisico

-Consigli relativi alla nutrizione

-Un programma educazionale

I principali obiettivi della riabilitazione sono rappresentati dal miglioramento dei sintomi, della qualità della vita e dall'aumento della partecipazione fisica e psicologica alle attività quotidiane. A tutti gli stadi, i pazienti affetti da BPCO traggono beneficio dai programmi di riabilitazione, che migliorano sia la tolleranza allo sforzo che la dispnea e la fatica. Un solo ciclo di riabilitazione può essere sufficiente per ottenere risultati duraturi se è condotto in un paziente ospedalizzato, ambulatoriale o costretto a casa.

Ossigenoterapia

: La somministrazione di  ossigeno a lungo termine (> 15 ore al giorno) a pazienti con insufficienza respiratoria cronica ha dimostrato di incrementarne la sopravvivenza ed ha un effetto favorevole sulla pressione arteriosa polmonare, sulla policitemia (ematocrito > 55%), sulla capacità di esercizio, sulla meccanica polmonare e sullo stato mentale.

L'obiettivo principale dell'ossigenoterapia è di aumentare la pressione parziale dell'ossigeno ad almeno 8.0 kPa (60 mm Hg), a livello del mare e/o determinare una saturazione dell'ossigeno SaO2) almeno del 90%, che preserverà la funzionalità degli organi vitali assicurando un adeguato rilascio di ossigeno.

L'ossigenoterapia a lungo termine è generalmente somministrata ai pazienti con BPCO grave se:

Trattamenti chirurgici

: Non sono disponibili evidenze significative che confermino che la bullectomia, la chirurgia riduttiva polmonare ed il trapianto polmonare possano essere considerati in pazienti adeguatamente selezionati con BPCO al III Stadio: BPCO grave.

Non vi sono inoltre significative evidenze che la ventilazione meccanica abbia un ruolo nel trattamento della BPCO stabilizzata.

Trattamento delle riacutizzazioni (cfr algoritmo 2011)

la BPCO è spesso associata a riacutizzazione dei sintomi. Un elevato numero di riacutizzazioni è causato da infezioni dell'albero tracheobronchiale o da un incremento dell'inquinamento ambientale, ma la causa di circa un terzo delle riacutizzazioni severe non può essere identificata.

Misura dei gas ematici nel sangue arterioso (emogasanalisi).

-Una PaO2 < 60 mm Hg e/o una Sa02 < 90% quando la respirazione in aria ambiente indicano la presenza di un'insufficienza respiratoria.

-Una Pa02 < 50 mm Hg, una PaCO2 > 70 mm Hg ed un pH < 7.30 suggeriscono la presenza di una riacutizzazione che richiede uno stretto monitoraggio od un trattamento nell'Unità di Terapia Intensiva.

Radiografia del torace: La radiografia del torace evidenzia la presenza di complicazioni quali la polmonite e la presenza di patologie diverse che si manifestano con gli stessi sintomi di una riacutizzazione di BPCO.

ECG: E utile nella diagnosi di ipertrofia ventricolare destra, aritmia e di episodi ischemici.

Altri esami di laboratorio:

-La coltura dell'espettorato e l'antibiogramma nel tentativo di identificare un'infezione se non vi è risposta al trattamento antibiotico iniziale.

-Esami bioumorali per rilevare alterazioni dell'equilibrio idro-elettrolitico, la presenza di diabete ed una scarsa nutrizione.

La mortalità in corso di riacutizzazione di BPCO è strettamente correlata all'insorgenza di acidosi respiratoria, alla presenza di patologie concomitanti ed alla necessità di ventilazione, i pazienti che non presentano queste caratteristiche non sono a rischio di morte, ma quelli che presentano una BPCO grave di grado II necessitano spesso dell'ospedalizzazione. Il tentativo di trattare questi pazienti completamente a domicilio ha avuto solo un successo limitato, ma il loro ritorno a casa con un maggiore supporto sociale e un piano terapeutico monitorato dopo l'iniziale valutazione in pronto soccorso ha riscosso un successo molto maggiore. Non sono tuttavia disponibili dettagliate analisi costo-beneficio relative a questo tipo di approccio.

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