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farmaci 2011 per la BPCO
appunti del dott. Claudio Italiano
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L'industria farmaceutica sta investendo ingenti risorse per sviluppare farmaci che forniscono benefici ai pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO). Gli inibitori della fosfodiesterasi 4 (PDE4) sono tra i farmaci che generano speranza circa due importanti obiettivi della gestione della BPCO, sollievo dei sintomi e riduzione del rischio di riacutizzazioni. Nel corso degli ultimi dieci anni, studi randomizzati sponsorizzati
dall'industria farmaceutica di fase II e III, sono stati condotti per esplorare l'efficacia e la sicurezza degli inibitori della PDE4, il cilomilast ed il Roflumilast nei pazienti con BPCO. Diveranno questi inibitori della PDE4 la pillola magica necessaria per la lunga cura dei pazienti con BPCO? La review di alta qualità sistematica condotta da parte di Chong e colleghi, getta una luce sui benefici e sui danni associati con gli inibitori PDE4. La revisione pubblicata da Cochrane identifica 23 studi pubblicati e non controllati con placebo su cilomilast e Roflumilast che comprendeva 15.668 pazienti con BPCO con una vasta gamma di gravità della malattia e che aveva una durata media di circa sei mesi. La meta-analisi mostrano risultati misti per i risultati benefici o dannosi: sia cilomilast e Roflumilast hanno ridotto il rischio di riacutizzazioni e portato a miglioramenti della funzione polmonare di chiara rilevanza clinica rispetto al placebo, ma i sintomi rimasti, la qualità di vita correlata alla salute del paziente o la capacità di esercizio sostanzialmente restano inalterati.
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Entrambi i farmaci, anche se un pò di più per cilomilast, sono stati associati a diarrea, nausea, dolori addominali, mal di testa e perdita di peso inspiegabile che hanno portato al ritiro dal trattamento farmacologico. Una conclusione importante che gli autori trarre da questa revisione sistematica è che è probabile che gli inibitori PDE4 possano agire indipendentemente da broncodilatatori a lunga durata d'azione, che sono stati ammessi in qualità di co-farmaci nella maggior parte delle prove. Una recente meta-analisi supporta questa conclusione, dato che suggerisce che i trattamenti di combinazione che comprendono gli inibitori PDE4 ridurre il rischio di riacutizzazioni in misura maggiore rispetto ai trattamenti di combinazione senza inibitori PDE4.
A questo punto, è difficile giudicare il beneficio netto di inibitori PDE4, e se i benefici superano i danni. Questa incertezza si riflette la storia di regolamentazione dei due farmaci. Cilomilast è stato presentato negli Stati Uniti Food and Drug Administration (FDA) nel dicembre 2002.
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Una riunione del consiglio consultivo della FDA si è tenuta nel settembre 2003 dove la maggioranza ha votato contro cilomilast poiché i dati di efficacia non sono state convincenti e per motivi di sicurezza. Di conseguenza, la FDA non ha approvato il farmaco, ma ha emesso un documento di approvazione per l'indicazione di BPCO, con la richiesta di studi a lungo termine. Non è chiaro se tali studi a lungo termine sono state completate e se l'approvazione è ancora un obiettivo per cilomilast. Per Roflumilast, la storia è in qualche modo simile. Nel luglio 2009, l'azienda produttrice ha presentato una New Drug Application alla FDA. In un voto ampiamente pubblicizzato, il consiglio consultivo della FDA ha votato in aprile 2010 contro Roflumilast a causa degli effetti avversi troppi che avrebbe compensato il modesto beneficio. Tuttavia, l'Agenzia europea dei medicinali ha approvato Roflumilast nel 2010 , e la FDA ha recentemente seguito a questa decisione con l'approvazione del Roflumilast per l'indicazione di ridurre il rischio di riacutizzazioni (marzo 2011). Il disegno dello studio deve essere adeguate a dimostrare la rilevanza clinica effetto benefico di Roflumilast come terapia aggiuntiva rispetto a un agonista long-acting beta e corticosteroide inalatorio combinazione a dose fissa di trattamento ", che, tuttavia, non sembra risolvere i problemi di sicurezza che esistono.
Il rapporto beneficio-danno di Roflumilast, o più in generale di PDE4 inibitori, è al centro del dibattito. Tuttavia, una valutazione completa e trasparente beneficio-danno, che guida le decisioni su una politica o di un livello individuale del paziente, sembra mancare. Il libro briefing dello sponsor della Roflumilast comprende una sezione chiamata "valutazione rischi-benefici", che, tuttavia, non fornisce alcun rapporto beneficio-danno, ma piuttosto sminuisce l'importanza di osservare gli effetti negativi .
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