TERAPIA DELLE BRONCHIECTASIE

 

CFR  Insufficienza respiratoria  BPCO  BPCO, la cura dei casi specifici  bronchiectasie

 

Il caso clinico di un paziente con enfisema e  bronchiectasie.

Un paziente giunge alla nostra osservazione in preda ad insufficienza respiratoria acuta. Lo auscultiamo. Il reperto obiettivo toracico documenta dei rumori secchi inspiratori, quali pigolii che si odono alla base del polmone di sinistra, che ventila molto male. A destra persistono rumori secchi, sfregamenti, fini crepitii. Il paziente è seguito da un Centro specialistico di riabilitazione respiratoria ed ha presentato nel tempo infezione da pseudomonas aeruginosa. Effettua un RX torace che dimostra uno scompaginamento del parenchima polmonare e l'aspetto a binario dei bronchi, con addensamenti parenchinmali diffusi e bozzatura dell'emifrene di sinistra: quadro compatibile con enfisema polmonare e brionchiectasie. Il pazienti inizia un trattamento con ossigeno prolungato, levofloxacina e.v., cortisone e teofillina ev, oltre che terapia per aerosol.

 
Ripete l'esame colturale dell'espettorato, sempre positivo per Pseudomonas aeruginosa. Il quadro si stabilizza, la dispnea si riduce, il paziente è dimesso migliorato. l ruolo della somministrazione di antibiotici nella cura dei pazienti bronchiectasici non è stato completamente chiarito nel senso che occorre fare il punto circa i vantaggi ottenuti con la cura antibiotica rispetto ad altri trattamenti. Infatti alcuni microorganismi che interessano il paziente broncoectasico sono assai resistenti alle cure antibiotiche: lo Pseudomonas aeruginosa, il Micobacterium avium-intracellulare (MAI) e l’Aspergillus species. Questi organismi, ed in particolare lo Pseudomonas, sono praticamente impossibili da eradicare. Attualmente l'unico farmaco efficace è la ciprofloxacina, ma spesso dopo uno o due cicli di terapia sviluppa resistenza. Quando gli episodi infettivi causati dal microbo si ripetono si ricorre alla somministrazione di tobramicina per aerosol od antibiotici per via endovenosa. MAI ed Aspergillus species crescono agevolmente nei tessuti polmonari lesi e nelle bronchiectasie e devono essere sospettati in presenza di:

a) infezioni ripetute che non rispondono alla terapia antibatterica;

b) due o più esami colturali dell’escreato positivi;

c) nuovi infiltrati alla radiografia toracica e crescita in terreni di coltura di entrambi gli organismi;

d) opacità nodulari diffuse alla TC AR (infezione da MAI).

L'immagine tomografica ad elevata risoluzione di un paziente con bronchiectasie mostra la dilatazione e l'ispessimento bilaterale delle vie aeree. A sinistra si osservano bronchiectasie varicose, con caratteristico aspetto a grappolo

La Società Toracica Americana consiglia l'impiego di claritromicina, 500 mg due volte al die o di  azitromicina, 250 mg/die, più rifampicina, 600 mg/die,  etambutolo, 15 mg/kg/die e streptomicina, 15 mg/kg due o tre volte alla settimana per le prime 8 settimane, in base alla tolleranza. La terapia deve essere continuata fino alla negativizzazione dell’esame colturale per 12 mesi consecutivi. In caso di infezioni da Aspergillus o di aspergillosi broncopolmonare allergica, il trattamento prolungato con itraconazolo (400 mg/die) riduce il numero delle colonie fungine nell'escreato (cfr polmonite da funghi) e migliora, in alcuni soggetti il decorso clinico.

Igiene bronchiale.
TAC TORACE: paziente con bronchiectasie varicose a sinistraLe bronchiectasie sono il tipo di malattia la quale è salutare l'impiego di mucolitici e di tecniniche di rimozione del catarro, specialmente quando le secrezioni tenaci non si riducono dopo idonea terapia antibiotica. Nei pazienti bronchiectasici si possono utilizzare l'idratazione, la nebulizzazione con soluzione fisiologica e sostanze mucolitiche, tecniche meccaniche, broncodilatatori e corticosteriodi.

Idratazione e nebulizzazione.

 L'idratazione sistemica mediante assunzione orale di liquidi e la nebulizzazione con soluzione o con sostanze mucolitiche, sono molto importanti. Ma occorre tenere conto che nel paziente con  scompenso cardiaco occorre prestare attenzione al bilancio idrico del soggetto, poiché si corre il rischio di incrementare la ritenzione idrica e l’edema dei tessuti e facilitare lo stato anasarcatico. Fra le sostanze mucolitiche è da preferire l'acetilcisteina, che in alcuni pazienti è efficace quando è somministrata mediante nebulizzazione.

Fisoterapia respiratoria.

Le tecniche meccaniche per ammorbidire le secrezioni vischiose, seguite da opportune posizioni gravitazionali, sono efficaci se praticate con assiduità. Le tecniche di percussione del to­race si attuano con l'ausilio di un collaboratore o mediante applica­zione di vibratori meccanici alla parete toracica. Poiché le bronchiectasie interessano quasi sempre i lobi inferiori o medi, il dre­naggio posturale si effettua ponendosi a testa in giù; ciò può risulta­re difficile o scomodo per molti pazienti. Effettuando regolarmente la fisioterapia tre o quattro volte al giorno, si riesce in molti casi ad eliminare il catarro, ma i pazienti a volte non hanno tempo (15-30 minuti per sessione), non hanno un aiuto per le tecniche di percus­sione del torace, oppure non riescono a tollerare le posizioni. Per questi soggetti, si possono suggerire in alternativa gli strumenti ma­nuali di compressione post-espiratoria o le valvole a "flutter", che facilitano il drenaggio del catarro mantenendo pervie le vie aeree.

Broncodilatatori.

Nei pazienti bronchiectasici le vie aeree sono spesso reattive, presumibilmente a causa dell'infiammazione a tutto spessore delle pareti bronchiali. Analogamente a quanto in uso per la bronchite cronica, potrebbe essere utile l'inalazione di broncodilatatori per areosol, ma gli effetti di questa terapia non so­no stati studiati in questa categoria di pazienti.

Farmaci anti-infiammatori.

La somministrazione di  cortisonedovrebbe in teoria essere utile, considerando l'importanza del ruolo della flogosi nelle bronchiectasie. Tuttavia, l'impiego di ste­roidi per via sistemica potrebbe deprimere ulteriormente la risposta immunitaria del paziente e favorire la crescita di batteri e funghi od il protrarsi dell'infezione. Una soluzione pratica consiste nel som­ministrare antibiotici e prednisone per via orale (20-30 mg/die per 2 giorni, con riduzione graduale del dosaggio nell'arco di 10-14 giorni) nelle fasi di acuzie della malattia. In altri momenti, si può prendere in considerazione l'inalazione regolare di steroidi.

Emottisi.

Le emorragie possono essere improvvise e potenzialmente fatali. Esse compaiono spesso in corso di infezioni acu­te, responsabili di lesioni delle arteriole bronchiali neoformate, pre­senti nel contesto degli strati superficiali della mucosa. La broncoscopia può essere di ausilio neh'identificare l'origine lobare o seg­mentale del sanguinamento. Qualora sia disponibile un servizio di radiologia interventistica, la terapia elettiva è l'embolizzazione selettiva dell'arteria bronchiale, in quanto risparmia il tessuto polmo­nare, ma se il sanguinamento persiste, può essere ancora necessario ricorrere alla toracotomia e resezione chirurgica dell'area lesa.

Terapia chirurgica.


 Le infezioni ricorrenti e la ridot­ta difesa immunitaria fanno spesso sì che le bronchiectasie diven­gano alla lunga una patologia polmonare diffusa, per la quale la te­rapia chirurgica offre poche possibilità di cura. Ciò non di meno, per alcuni pazienti può risultare utile, anche se non risolve il pro­blema od elimina completamente le aree dilatate. Le indicazioni e gli obiettivi principali della terapia chirurgica delle bronchiectasie sono: l'asportazione del parenchima parzial­mente occupato da un tumore o da residui di un corpo estraneo; la riduzione del numero di infezioni acute che colpiscono lo stesso seg­mento; la riduzione della quantità di catarro purulento e vischioso prodotto da uno specifico segmento; l'eliminazione di bronchiecta­sie responsabili di sanguinamene poco controllabili; l'eliminazione di zone nelle quali si sospetta la presenza di microrganismi resisten­ti, come ad esempio il MAI o VAspergillus. All'intervento chirurgico si associano spesso antibiotici e broncodilatatori a forti dosaggi, allo scopo di ridurre l'infezione batterica e migliorare il drenaggio.

cfr anche  pneumologia