--> I calcoli della colecisti ed delle vie biliari.

 

I calcoli della colecisti ed delle vie biliari.

da appunti personali del dott. Claudio Italiano        

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Per gentile concessione del prof. Borruto Antonino, calcolosi del coledoco evidenziata durante una ERCP, si noti lo strumento endoscopico con aspetto corrugato del tratto finale ed i calcoli nella via biliare principale.

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Premesso che esistono tre tipi di calcoli biliari, di colesterolo, marroni e neri, nel mondo occidentale prevalgono quelli di colesterolo, costituiti per il 51-99% appunto dal colesterolo; tuttavia questi calcoli possono contenere altre sostanze: carbonato, fosfato, bilirubinato e palmitato di calcio, fosfolipidi, glicoproteine e mucopolisaccaridi.

La bile. (cfr I calcoli biliari, cosa sono e perchè si formano)

La bile per l’85- 95% è costituita da acqua; essa contiene le sostanze che il fegato, come organo emuntore, elimina atraverso essa; siccome il colesterolo è insolubile in acqua, esso deve essere mantenuto in soluzione sotto forma di vescicole costituite da fosfolipidi + colesterolo. Le vescicole, a sua volta, se la bile non è satura di colesterolo e ci sono acidi biliari a sufficienza, si conglobano a costituire formazioni più grandi dette micelle lipidiche miste, cioè assumono una forma globosa ed al loro interno contengono più colesterolo. Ma le micelle, specie se il colesterolo aumenta e se gli acidi biliari che stabilizzano la soluzione si riducono, tendono ad aggregarsi in vescicole multilamellari. Ciò è alla base di un processo di formazione dei calcoli biliari di colesterolo, specie se nella bile si repertano glicoproteine (c’è n’è una di 130 kDa) e mucina, come negli stati infiammatori. Altri fattori, invece, impediscono la nucleazione: le apolipoproteine A1 ed A2 (lipidi) e l’acido ursodessolicolico. La cistifellea è l’organo per eccellenza, comprese le vie biliari, dove i calcoli si formano; ciò accade perchè in quest’organo, come un serbatoio, la bile risiede e si accumula nei periodi interprandiali, aspettando il segnale ormonale (Colecistochinina o CCK, motilina, sistema colinergico) per svuotarsi. Nella colecisti la bile, infatti, si concentra attraverso l’assorbimeno del NaCl e dei HCO3 (leggi cloruro di sodio e bicarbonati).

Perchè si formano i calcoli ?

(cfr I calcoli biliari, cosa sono e perchè si formano)

Calcoli di colesterolo.

Si ritiene che diversi fattori siano in effetti alla base del processo di formazione dei calcoli:

1) infezioni batteriche, perché i batteri nelle colecistiti possono frazionare i sali biliari, permettendo il loro assorbimento attraverso la mucosa della colecisti ed agendo sulla solubilità della bile, abbassandola; l’infezione è alla base della formazione di calcoli marroni, che alla microscopia denunciano la presenta di batteri al loro interno.

2) età esiste un incremento nella prevalenza di calcoli con l’avanzare degli anni, forse correlato al contenuto del colesterolo nella bile. I calcoli di pigmento neri possono comparire già nell’infanzia.

3) sesso: gli anglosassoni scrivono in letteratura che è più portata ai calcoli la donna dalle 4 F, female, forthy, fatty, fertile, cioè la donna quarantenne, che ha partorito e grassa! Infatti gli ormoni femminili, gli estrogeni giocano un ruolo non indifferente nella colelitiasi, e così pure i contraccettivi orali rappresentano un rischio per la litogenicità della bile in quanto sono responsabili di un’alterata motilità della colecisti con incompleto svuotamento della stessa ed alterazioni anche sulle vie biliari intraepatiche e sul meccanismo di escrezione canalicolare della bile.

4) obesità, perchè si associa alla accresciuta sintesi ed escrezione di colesterolo, e così pure dieta errata può predisporre alla calcolosi; occorre un apporto adeguato di fibre alimentari nell’alimentazione degli individui, perchè la carenza di fibre fa accrescere gli acidi biliari litogenici, es. desossicolico mentre i carboidrati raffinati a rapido assorbimento si asociano ad incremento della colesterolemia.

5) fattori sierici: il rischio di calcolosi si associa alla riduzione di HDL (lipidi) , per un cattivo smaltimento di colesterolo e di trigliceridi.

6) la cirrosi epatica, perchè c’è un grado variabile di emolisi e perchè il metaboilismo dei lipidi si riduce, la bile diviene sovrassatura perché c’è una sintesi alterata nei fosfolipidi.

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calcoli biliariCalcoli di pigmento.

I calcoli di pigmento nero sono per lo più irregolari e lisci, costituiti da pigmento bilirubinico che deriva come sappiamo dal metabolismo dell’emoglobina; pertanto i calcoli di pigmento si accompagnano ad un’emolisi cronica, generalmente sferocitosi ereditaria o anemia drepanocitica. I calcoli di pigmento marrone hanno come componente principale il bilirubinato di calcio, ma anche il palmitato ed il colesterolo. Generalmente sono radiotrasparenti e si possano associare alla colangite sclerosante .

Sintomi collegati alla calcolosi.

I calcoli non danno sempre una sintomatologia (calcoli silenti), fino a quando non migrano nel collo della colecisti e provocano l’ostruzione del dotto cistico, dando origine ad irritazione chimica ed invasione batterica, provocando la colecistite, che può essere acuta o cronica. Talora si arriva al quadro dell'ittero, se un calcolo impatta in papilla di Vater. Solo il 10% dei pazienti con calcoli biliari asintomatici sviluppano sintomi entro 5 anni e solo il 5% necessita di intervento chirurgico. Per cui la colecistectomia profilattica, che cioè previene il tumore della colecisti come conseguenza della calcolosi, oppure le coliche, spesso non ha indicazione.

segue calcoli: la diagnostica e la cura

 

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