Il cancro del colon-retto e dello stomaco

da appunti personali del dott. Claudio Italiano, gastroenterologo

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  Eziopatogenesi del cancro del retto.

• E’ la più comune neoplasia dei paesi sviluppati ed è responsabile di circa il 10% dei decessi per tumore maligno. Si manifesta a tutte le età, ma è più colpita la sesta e la settima decade. Colpisce i due sessi quasi con la medesima frequenza, ma è più comune nel maschio. Nel 2000 in Italia 37.733 nuovi casi di cui 20.457 maschi e 17.276 donne. E' stato responsabile di 16.646 morti; per il 73% dei casi il cancro si è avuto nel colon e nel 27% nel retto. Per quanto concerne l'età nel 3% dei casi erano soggetti con < 49 aa; 50-29 aa 9%, 60-69 aa. 20%, 70-79 34%, 80 e + 33%.

•  Non è stata individuata un’unica causa ma le ricerche hanno portato ad acquisizioni importanti. La genetica della poliposi familiare adenomatosa (FAP) e la conoscenza degli oncogèni e dei geni di soppressione tumorale hanno permesso di capire che il locus p53 sul cromosoma 17 è anormale nel 70% dei casi. Nella maggior parte dei tumori sono presenti almeno 2 alterazioni cromosomiche. Altre condizioni associate a rischio di neoplasia colonrettale sono: la sindrome di Peutz-Jeghers, la poliposi giovanile.

• I fattori ambentali, inoltre, giocano il loro ruolo; l'attività fisica è importante e determina riduzione del rischio di cancro; l’alimentazione ha la importanza nella prevenzione del cancro del retto-colon, e deve contenere le fibre, come confermato da uno studio europeo (EPIC) dove RR=0.75;  (dieta). Per l'alcool, solo nei grandi bevitori vi è incidenza di cancro aumentata 1,41 contro 1, ma l'assunzione di alcool è > di 30 g/die. Il fumo si associa a rischio di cancro aumentato di almeno 2 volte (Giovannucci et al) . Per quanto concerne il sesso e gli ormoni, sembrerebbe che le donne abbiamo un aminore incidenza di tumore, d'altro canto, però non sembra che terapie ormonali nella donna in menopausa possona giocare un ruolo in questo senso. Invece un ruolo importante nella prevenzione del caso è dato dalla terapia con farmaci antiinfiammatori non steroidei, per esempio l'aspirina. Secondo uno studio dell'American Cancer Society si ha una riduzione del 40% del rischio, ed in uno studio svedese del 37%; Crohn e RCU sono patologie ad alto rischio di cancro. Soggetti con colangite sclerosante primitiva e familiarità per cancro del rettale, possono avere un grande rischio di sviluppare il tumore se hanno una malattia infiammatoria intestinale. Lo stesso dicasi per Acromegalia che si associa a rischio di carcinoma, RR=2.04. L'infezione da papilloma virus nei rapporti sessuali anali è a rischio di cancro.

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• Nelle popolazioni occidentali ad incidenza intermedia circa i 2/3 delle neoplasie sono localizzate nel sigma-retto, il resto uniformemente nel resto del colon. I tumori si propagano per invasione locale, per disseminazione a distanza attraversi i vasi ematici e linfatici e/o direttamente nel cavo peritoneale. L’organo colpito per eccellenza dalle metastasi è il fegato. La classificazione di Dukes, proprosta già nel 1932, è stata modificata ed aggiornata, ma è il sistema più utilizzato. La classificazione prevede la suddivisione nei momenti A, B C1 e C2. In A il tumore è confinato alla parete intestinale, in B si estende attraverso la muscolare, ma non coinvolge i linfonodi, in C1 interessa i linfonodi prossimali, in C2 anche i distali.

• Sintomi: quelli classici sono dati dall’alterazione dell’alvo, a sinistra la stipsi è prevalente,  mentre la rettorragia o le altre forme di emorragia con emissione di sangue vivo, si manifestano in quelli più distali; i prossimali hanno un esordio tardivo, talora perfino con anemizzazione. Pertanto il solo cercare il sangue occulto nelle feci può rappresentare un valido screening della popolazione.

• Diagnosi. La diagnosi si avvale dell’esame obiettivo che è normale solitamente, tranne la presenza di un’ anemia o una massa palpabile addominale; l’esplorazione rettale e la sigmoidoscopia sono gli esami di scelta, talora preceduti dal clisma opaco a doppio contrasto, oggi meno impiegato. In questo caso si evince dalla lettura della lastra l’aspetto a torsolo di mela, o la lesione polipoide o a placca o a sella. Al momento della diagnosi i tumori sono piccoli, con margini rilevati ed arrotondati, oppure se di grosse dimensioni sono aggettanti nel lume (nel cieco) e/o possono dare stenosi a manicotto.

• Nuove tecniche di Imaging

L'evidenza che nel colon, le flat lesions, ossia le lesioni piatte della mucosa sono assai più frequenti e temibili di quanto ritenuto in passato perchè esse rappresentano adenomi e quelle depresse sono lesioni advanced, il fatto che oggi sia possibile valutare il "pit pattern", cioè è possibile discernere fra lesioni iperplastiche ed adenomatose che possono degenerare in maligne, tutto ciò ha permesso lo sviluppo della cromoendoscopia. Fino ad oggi con l’endoscopia tradizionale è stato possibile visualizzare solamente la superficie mucosa del colon, e a bassa risoluzione, non potendo ottenere informazioni sulla fine struttura o sulle caratteristiche istologiche dello strato mucoso e della sottomucosa. Lo sviluppo dell' endoscopio a magnificazione ha reso accurata la valutazione della superficie mucosa. Il fatto è, comunque, che questa tecnica è attualmente più diffusa in oriente, anche se in rapida diffusione nei paesi occidentali. Con la recente introduzione di queste nuove tecnologie che sfruttano principalmente l’alta risoluzione, la "magnificazione" (cioè l'ingrandimento dei nuovi endoscopi con maggior numero di pixel risolutivi, fino ad 850.000 contro i 200.000 dei vecchi endoscopi) e l’interazione tra alcune sostanze chimiche (o la luce) ed i tessuti sarà possibile entro breve tempo effettuare prelievi bioptici più mirati, aumentando l’efficienza diagnostica dell’endoscopia. Il termine “cromoendoscopia” indica l’utilizzo di una sostanza estranea alla superficie del tratto gastrointestinale per migliorare la visualizzazione di una o più caratteristiche della mucosa. Le sostanze impiegate sono coloranti chimici che reagiscono con gli elementi presenti nella mucosa (coloranti vitali) o che rimangono all’interno di piccole strutture sulla superficie della mucosa (coloranti di contrasto). Il colorante vitale più comunemente usato nel colon è il blu di metilene, che è assorbito dal citosol di tessuti come il piccolo intestino, la mucosa colica e gli epiteli interessati da metaplasia intestinale. La tecnica di colorazione vitale si basa sul principio secondo il quale la displasia ed il cancro assorbono il blu di metilene in misura inferiore. 

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L’indaco carminio è invece un esempio di colorante di contrasto. Il colorante va spruzzato sulla mucosa con un catetere speciale. Al momento attuale la massima capacità di magnificazione raggiunta è di 170x. Con la colorazione per contrasto e la magnificazione, la mucosa del colon appare come un insieme di numerose fossette (pits) che corrispondono in realtà alle aperture delle cripte di Lieberkuhn. Queste possono essere osservate endoscopicamente solo con uno strumento a magnificazione. I minuscoli solchi sulla superficie mucosa, i più piccoli dettagli osservabili con un endoscopio standard, circoscrivono aree che contengono da 40 a 60 fossette. Numerosi sistemi sono stati proposti per la  classificazione del pit pattern. La classificazione più conosciuta ne riconosce sei tipi ed è stata sviluppata da Kudo Tale classificazione è basate su una stretta correlazione tra il pit pattern, altre caratteristiche endoscopiche e l’istologia delle lesioni. Il medesimo autore, in uno studio pubblicato nel 2001, ha ottenuto una  sensibilità del 93,8% ed una specificità del 64,6% nel differenziare lesioni contenenti o meno adenocarcinoma.

“De novo cancer”

Si tratta dello sviluppo del cancro colonrettale senza la sequenza adenoma-carcinoma (lesione di tipo IIc )  I tipi di cancro colonrettale depresso sono spesso riferiti alla malattia di Kudo di 15 anni or sono. Essi rappresentano il 2.3% di tutti i carcinomi colonrettali, e comunque tra i tumori con invasione della sottomucosa la percentuale del tipo depresso è del 33%. Se poi si considerano lesioni molto piccole, cioè sotto i 10 mm, allora si può dire che sono il 66%. Per i pattner tipo III L, IV e Vi è indicata la polipectomia endoscopica, come primo trattamento e l’indagine istologica che se dimostra invasione della sottomucosa e della parete muscolare, linfonodi e vasi, allora da indicazione assoluta alla chirurgia (sm1-a , ly+ oppure v+ sm1c , sm3); se invece la lesione è semplicemente limitata alla mucosa o appena estesa alla sottomucosa, con linfonodi e vasi negativi, si può eseguire follow-up (sm1a-b , ly – e v-).  L'endoscopia convenzionale non consente l'identificazione di polipi piccoli ed , appunto, del cancro depresso o piatto;oggi però vediamo di più, grazie alla cromoendoscopia, cosicchè nel 59-62% dei casi vs 41-43% dell'endoscopia tradizionale repertiamo cancro depresso, che rappresenta addirittura il 23 ed il 30% dei casi totali delel lesioni cancerose, come appare da una recente casistica svedese. Le lesioni piatte sono in media 16 mm ma parliamo già di cancro invasivo o di lesioni con alto grado di displasia, specie nel colon destro (56% dei casi vs 42% delle lesioni polipoidi)

 Altre tecniche in fase di sviluppo.

CTC ovvero la colongrafia TC, cioè una ricostruzione della colonscopia virtuale elaborata dal PC dopo indagine tac. Essa consente di visualizzare i polipi di < 6 mm con sensibilità dell’88,7%, e specificità del 79.6%.

 Ecoendoscopia .

Già tecnica affermata che consente la visualizzazione dei 5 strati della parete del colon, con visualizzazione dell’invasione mucosale e sottomucosale (T1),  dello strato muscolate (T2), perirettale T3, e parenchimale T4. In più consente di visualizzare o meno i linfonodi (N1 o N0) Se i linfonodi non sono evidenti, cioè sono isoecoici col contesto tissutale non vi evidenza della loro metastatizzazione.

• POLIPI DEL COLON

• I polipi del colon possono essere neoplastici, infiammatori o iperplastici, ma anche lipomi. I polipi amartomatosi sono caratteristici della poliposi giovanile e della sindrome di Peutz-Jeghers. I polipi infiammatori e quelli iperplastici si riscontrano nelle malattie infiammatorie intestinali.

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• Polipi adenomatosi: possono causare rettorragie ed hanno potenziale neoplastico, specie se tewndono all’aspetto villoso (sfrangiati) od hanno dimensioni maggiori di 2 cm. Devono essere rimossi appena individuati durante l’esame endoscopico. L’adenoma tubulare ha dimensioni di 15 mm ed è peduncolato, l’adenoma villoso è largo e sessile, cioè senza peduncolo. Gli adenomi non hanno potenzialità metaplastiche fino a quando l’epitelio displastico non attraversa la muscolaris mucosae verso la sottomucosa. In questo caso vengono usati i termini di polipo maligno o carcinoma in fase iniziale (!)

• polipi iperplastici o metaplastici si riscontrano spesso, anche multipli e pur essendo innocui, talora celano il rischio di adenomi in altre sedi.

• CANCRO GASTRICO.

• Le neoplasie dello stomaco sono nella maggior parte dei casi maligni e rappresentano il 15% di tutte le morti per neoplasie; si tratta per lo più di adenocarcinomi, mentre linfomi, liposarcomi rappresentano una minoranza. Le neoplasie benigne sono rappresentate da polipi (adenomatosi, iperplastici e amartomi), leiomiomi e lipomi.

• Un esame endoscopico può salvare la vita del paziente che lamenta dispepsia: infatti in Giappone l’early gastric cancer, che rappresenta una neoplasia iniziale di aspetto ulcerato (diagnosi differenziale con ulcera gastrica!!) , viene diagnosticato per tempo; da noi la diagnosi è purtroppo più tardiva.

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• Il quadro endoscopico del cancro gastrico -dicevamo- è quello di un’ulcera neoplastica con margini rilevati, o di un’ulcera benigna o di un tumore vegetante o nodulare. Meno comune è il tipo infiltrativo, noto come linite plastica, in cui la neoplasia si estende a tutta la parete gastrica.

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  • Quindi il carcinoma gastrico si divide nel :

  • il tipo polipoide

  • il tipo infiltrante diffuso

  • Il tipo ulcerato

  Dal punto di vista istologico (dei tessuti):

  il cancro gastrico può presentare un pattern ghiandolare intestinale ed il tumore ha l’aspetto di una massa vegetante ed espansiva nel lume, essendo questa la forma più comune.

   

• I polipi gastrici possono essere considerati lesioni precancerose ad alto rischio! Le altre condizioni precancerose sono l’anemia perniciosa, i polipi adenomatosi e la metaplasia intestinale e precedenti interventi di chirurgia gastrica. E’ stata chiamata in causa anche la gastrite cronica associata ad H.pylori. L’importanza dell’esofago di Barrett nella patogenesi dell’adenocarcinoma della giunzione gastroesofagea è indiscutibile.

I polipi gastrici si classificano nei tipi :

• amartomatoso

• rigenerativo

• iperplastico

• adenomi (questi ultimi hanno potenziale maligno, con rischio elevato quando sono multipli o quando il diametro supera i 2 cm).

• I leiomiomi sono i più comuni tumori benigni dello stomaco e studi autoptici dimostrano che sono i più frequenti tumori del tratto gastrointestinale. Originano dalla muscolatura liscia dello stomaco; sono di grosse dimensioni, peduncolati, di aspetto polipoide, ulcerati e sanguinanti; il problema è stabilire se esista una qualche possibile potenziale malignità, che talora è confermata dalla presenza di metastasi.

• I linfomi gastrici che può essere isolato o far parte di un processo disseminato; è stato associato all’AIDS e la biopsia è essenziale per la diagnosi.

• Altre neoplasie gastriche, nelle lesioni metastatiche a adenocarcinoma pancreatico, ovarico o mammario. Il sarcoma di Kaposi non raramente si può presentare nei pazienti con AIDS a livello gastrico. In questo caso l’aspetto è pseudopolipoide, sessile, rilevato, di colore rosso intenso, che spicca sulla mucosa di colore salmone.

vedi palliazione del cancro dell'esofago

vedi  lesione precancerosa esofago di Barrett

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