Individuazione precoce del carcinoma mammario

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dott. Claudio ItalianoAlcune ricerche hanno indicato che pazienti con massa neoplastica di dimensioni inferiori a 1 cm (fase 0) hanno una sopravvivenza a dieci anni pari all' 85 % circa. La diagnosi precoce consente di valutare la possibilità di procedere a un intervento chirurgico meno radicale; inoltre aumenta la possibilità di eseguire una ricostruzione chirurgica con migliori risultati estetici. Il carcinoma mammario rappresenta la principale causa di morte nella popolazione femminile di età tra i 34 e 75 anni. In effetti i dati di morbilità e mortalità per carcinoma mammario sono estremamente preoccupanti.

Pazienti ad alto rischio
Questa categoria di donne merita particolare attenzione perché in questo caso la vigilanza può aumentare in modo significativo i tassi di guarigione. Tra i fattori che sicuramente aumentano il rischio di comparsa di carcinoma mammario ci sono:
 -anamnesi familiare di carcinoma mammario, specialmente nella madre o in una sorella;
-nulliparità o nascita del primo figlio dopo i 34 anni;
-precedente carcinoma in una mammella;
-esposizione a radiazioni ionizzanti, per esempio in terapie radianti per mastite acuta post-partum, neoplasie cutanee, cheloidi, acne;
-mammografia iniziale che evidenzi patologie predisponenti.

Quali segni per far pensare ad una lesione neoplastica mammaria?
-Alterazioni della forma
-Alterazioni del volume
-Retrazione cutanea, la presenza di un infossamento della cute dovuto alla retrazione dei sepimenti aponevrotici sottocutanei è certamente uno degli elementi semeiologici più caratteristici del carcinoma mammario.
-Eritema cutaneo, dovuto quasi sempre ad un processo flogistico l’eritema non rappresenta un segno specifico del carcinoma mammario. Anche se a volte può essere espressione di una neoplasia che sta invadendo la cute o, se estesa a tutta la mammella, di una mastite carcinomatosa, resta un sintomo di scarsa importanza per la diagnosi precoce.
-Edema cutaneo, l’edema cutaneo anche nel suo caratteristico aspetto a "buccia d’arancia" non è un segno strettamente specifico del carcinoma mammario potendo essere dovuto anche ad una qualsiasi causa di ostruzione ascellare o ad un processo flogistico a carico della mammella stessa.
-Ulcerazione cutanea, deviazione e/o retrazione del capezzolo, le alterazioni dei capezzoli specie se monolaterali devono sempre essere attentamente valutate. E’ infatti frequente che tumori di piccole dimensioni situati nella regione retroareolare o nelle immediate vicinanze possano determinare, per fenomeni di fibrosi, una retrazione irriducibile od una deviazione del capezzolo.
-Alterazione epiteliale areola e/o capezzolo
-Secrezione ematica spontanea

 

Autoesame del seno


La palpazione di un nodulo mammario è il metodo più semplice e importante per la rilevazione precoce di un carcinoma mammario. Questo esame può essere eseguito dalla paziente o dal medico. L'American cancer society e la stampa non specialistica promuovono intensi programmi educativi, sottolineando continuamente l'importanza dell'autoesame periodico del seno. Di conseguenza, si spera che le donne che riscontrano la presenza di noduli mammari si rivolgano al più presto al medico. Infatti oltre il 90 per cento dei noduli mammari veniva rilevato dalla paziente stessa. L'autoesame del seno con una tecnica corretta deve essere incoraggi in tal senso la paziente, poiché può esercitare su di lei un'enorme influenza. La maggioranza delle donne sa che la diagnosi precoce aumenta le possibilità di guarigione e che l'autoesame del seno può portare a una diagnosi precoce; tuttavia un'indagine condotta da Gallup con il patrocinio dell'American cancer society indica che meno del 20 per cento delle donne esegue l'autoesame del seno. Solo circa la metà delle donne interrogate si sottopone annualmente a esame del seno da parte del medico. Inoltre solo il 35 per cento di tutte le donne interrogate ha riferito che il proprio medico aveva sollevato la questione dell'autoesame del seno e solo il 25 per cento aveva ricevuto istruzioni sul metodo corretto di praticare questo esame.
Cancro della mammella, notare la regione dell'areola mammaria

Capezzolo retratto, deformato ed ulcerato per lesione neoplastica

Tuttavia il 92 per cento delle donne che hanno ricevuto istruzioni dal medico sull'autoesame dei seno, successivamente lo pratica in modo più o meno regolare. Per eseguire l'autoesame la paziente deve innanzi tutto osservare il seno ponendosi in posizione eretta di fronte a uno specchio . Dapprima mette le braccia lungo i fianchi, poi le solleva, indi si china e infine mette le mani sui fianchi osservando eventuali asimmetrie, infossamenti della cute o anomalie dei capezzoli. Quindi - sempre in posizione eretta di fronte allo specchio - la paziente procede a palpazione di entrambe le mammelle, iniziando dalla porzione superiore esterna e procedendo medialmente e verso il basso. La donna dovrebbe poi sdraiarsi e ripetere la procedura di palpazione in posizione supina. L'autoesame richiede una quantità di tempo molto limitata. Esso dovrebbe essere eseguito alla stessa epoca di ogni mese, circa 10 giorni dopo l'inizio del periodo mestruale.
Esame ambulatoriale

Anche il medico dovrebbe procedere a un esame sistematico del seno e procedere secondo i seguenti  criteri clinico-diagnostici:
-Esame clinico
-Mammografia
-Termografia
-Ecografia
-Diafanoscopia
-Esame citologico-Esame bioptico

La palpazione della mammella deve essere eseguita sia con la paziente supina con le braccia dietro la nuca sia seduta a braccia alzate. In entrambe le posizioni l’esame va condotto sia con i muscoli pettorali a riposo che in contrazione e deve interessare anche le zone più periferiche della mammella, il solco sottomammario, il prolungamento ascellare ed essere completato dalla esplorazione del cavo ascellare e della regione sovraclaveare. La tecnica migliore è quella bimanuale con i polpastrelli delle dita che percorrono quadrante per quadrante tutta la mammella con movimenti rotatori esercitando una pressione uniforme e delicata. Il reperto palpatorio più significativo è rappresentato dal "nodulo isolato" che può presentarsi con aspetto estremamente vario per consistenza, dimensione, rapporti con le strutture circostanti ed altre caratteristiche che devono essere attentamente valutate prima di esprimere un giudizio sulla possibilenatura della lesione che lo ha determinato. Giudizio che trova i suoi limiti maggiori nella soggettività dei rilievi e, soprattutto quando le dimensioni non superano il centimetro, nella generale mancanza di specificità dei reperti.
 

Mammografia e xeromammografia (ove possibile eseguire)

Il più importante strumento diagnostico finora messo a punto per la rilevazione del carcinoma mammario prima che paziente o medico si rendano conto della presenza di una lesione è la xeromammografia. Essa si basa sul passaggio di un fascio di radiazioni attraverso il seno; l'immagine viene registrata su una lamina rivestita di selenio elettropositivo, spolverata poi di polvere blu elettrostaticamente negativa e infine trasferita su carta. Questa tecnica presenta il vantaggio di consentire la rilevazione di masse abnormi di dimensione inferiore a I cm -misura minima rilevabile mediante l'esame obiettivo. Inoltre immagini xeromammografiche possono evidenziare zone di parenchima denso con iperplasia connettivale. Dal momento che la xeromammografia comporta l'esposizione della paziente a radiazioni a basse dosi sono state espresse preoccupazioni riguardo alla possibilità di indi in tal modo un carcinoma mammario.Tuttavia tali argomentazioni sono oggi insostenibili. L'accuratezza della xeromammografia nell'identificazione di neoplasie oscilla tra il 70 e il 90 per cento In donne che - alla palpazione risultano prive dì masse m mane, si registra il 40 per cento circa di mammografie positive. In numerose casistiche di mammografie "sospette" con esame del seno negativo, nel 20-25 per cento dei casi la biopsia ha indicato la presenza di un carcinoma. In ogni caso ogni lesione sospetta va sempre bioptizzata. In quali pazienti eseguire la mammografia? In donne sane, di età compresa tra 35 e 49 anni, prive di sintomatologia mammaria, di reperti obiettivi abnormi o di fattori di rischio di carcinoma mammario si raccomanda l'esecuzione di due esami di base, a distanza di almeno tre anni uno dall'altro. In donne oltre i 50 anni e non a rischio elevato, la xeromammografia va eseguita ogni 12-18 mesi.

Indicazioni per l'esecuzione immediata non elettiva della xeromammografia o comunque di una mammografia a qualsiasi età (e - se necessario - di un esame di controllo annuale) sono:
-sintomatologia mammaria di recente comparsa o fastidiosa;
-presenza di una massa notevole o altri reperti obiettivi abnormi;
-anamnesi familiare di carcinoma mammario nella madre o in una sorella, o altri fattori di alto rischio;
-difficoltà e incertezza dei risultati dell'esame obiettivo del seno - per esempio in una paziente con seno di grandi dimensioni, protesi di silicone o cicatrici e deformità postoperatorie;
precedente mastectomia per neoplasia a una mammella;
valutazione di un processo metastatico a partenza da una sede primaria sconosciuta. (In questo caso il programma di trattamento palliativo dipende dall'individuazione di una lesione mammaria primitiva).
 

Termografia

Questa tecnica consente di ottenere un'immagine fotografica delle emanazioni infrarosse di ciascun seno (Figura 5). In seni normali, lo schema termico cutaneo delle mammelle è simmetrico e costante. La maggioranza delle neoplasie è associata a un aumento del tasso metabolico, con conseguente incremento della temperatura del sangue venoso proveniente dalla neoplasia. Inoltre qualsiasi neoplasia con dimensioni superiori a 3 mm può essere accompagnata da un aumento della vascolarizzazione. Questo dà luogo a un incremento dell'attività infrarossa alla superficie della mammella, che viene registrata su una speciale pellicola termosensibile. La termografia richiede solo pochi minuti e non comporta l'esposizione a radiazioni. Questo esame è stato compreso in molti programmi di rilevazione dei carcinoma mammario nella popolazione perché si è dimostrato di sicura utilità nell'evidenziare neoplasia in stadio precoce in pazienti con xeromammografia equivoca ed esame obiettivo negativo. Alla termografia sfugge un numero notevole di neoplasie chiaramente individuate dalla xeromammografia; l'esame termografico dovrebbe quindi essere additivo e non sostitutivo rispetto all'esame obiettivo e alla mammografia. Inoltre esso presenta un'incidenza di risultati falsi positivi del 20 per cento circa e non offre una buona localizzazione del tumore a scopo bioptico. L'esecuzione di una blopsia in base al risultato positivo della sola termografia non appare giustificata. Occorre innanzi tutto che ci sia la conferma clinica o xeromammografica della presenza di un'anomalia. Tuttavia anche in assenza di questi dati - la paziente va considerata a rischio per la presenza di un carcinoma in stadio iniziale. Va quindi tenuta sotto stretto controllo fino a quando una termografia successiva non fornisca un risultato normale o non sia possibile individuare la causa precisa dell'alterazione della prima termografia.
 

Altre metodiche diagnostiche

Il 10 per cento circa delle pazienti affette da carcinoma mammario presenta una secrezione di liquido dai capezzoli. In questi casi può essere utile eseguire l'esame citologico del liquido. Dal momento che solo il 25 per cento delle secrezioni ematiche è dovuto a una neoplasia, le caratteristiche della secrezione non devono essere considerate sicuramente diagnostiche. Attualmente sono oggetto di studio particolari dispositivi per aspirazione, che consentono di estrarre il liquido dalle mammelle anche in pazienti senza secrezione; in questo modo può essere migliorata la diagnosi citologica del carcinoma.Xeromammografia di un carcinoma della mammella. Vedete nell'immagine della mammella di sinistra, una lesione con tralci fibrosi, che infiltra il tessuto mammario
 

VALORE DIAGNOSTICO DELLA MAMMOGRAFIA

E' possibile rilevare lesioni neoplastiche prima che possano essere individuate dalla paziente o dal medico è possibile evidenziare masse di dimensioni inferiori a 1 cm. Xeromammografie abnormi possono evidenziare zone di parenchima denso con iperplasia connettivale (indice di maggiore rischio di successivo carcinoma). L'esposizione a una bassa dose di radiazioni sembra essere compensata dalla resa diagnostica. L'accuratezza della xeromammografia oscilla intorno al 70-90 per cento; tuttavia si registrano talvolta risultati falsi negativi e falsi positivi. Non rimandare mai la biopsia di una lesione sospetta in base al risultato negativo della mammografia.
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