--> Capire il dolore addominale

 

Dott. Claudio Italiano, riceve in Milazzo, tel 090 929 58 4 8Capire il dolore addominale.

appunti del dott. Claudio Italiano

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Contrariamente a quanto i nostri navigatori possono pensare, avere il dolore è una benedizione, nel senso che si tratta di un “meccanismo di difesa” che il corpo umano possiede per limitare i danni ai suoi organi e tessuti. Se, per esempio, ho preso una distorsione alla caviglia, il danno dei tessuti, dei ligamenti, della capsula articolare causerà un’infiammazione, con  tumefazione, rossore  e dolore della caviglia. Ne deriva che io mi fermerò e cercherò di non camminare sopra quella caviglia dolorante! Così, se ho un dolore alla pancia, eviterò di mangiare ed in questo caso potrò evitare anche le altre complicanze, come, per esempio, la perforazione di un determinato viscere  interessato da un  processo patologico, per esempio un'ulcera o un tumore.

Ma che cos’è il dolore addominale?

Esso è dovuto, in generale,  al coinvolgimento del peritoneo, cioè al rivestimento del cavo dell’addome al suo interno che avvolge i visceri proprio come " la federa il suo cuscino" e del peritoneo viscerale, cioè del rivestimento proprio dei visceri. Esso è sensibile agli stimoli algogeni, cioè a quelli dolorifici determinati dai vari processi patologici. Il peritoneo è, cioè,  una membrana sierosa di rivestimento, quindi una specie di “tappezzeria” dei visceri e della cavità addominale, costituito da due foglietti:

  • uno che ricopre più o meno completamente gli organi (peritoneo viscerale)

  • l'altro che riveste all'interno la parete addominale (peritoneo parietale).

  • Se il dolore è così intenso che l’addome del soggetto diventa molto dolente e duro, per un fenomeno riflesso di contrattura dei muscoli della parete addominale, e diventa quasi ligneo (!) "addome a tavola o addome a barca" allora non leggete questa pagina ma chiedete subito l’intervento del pronto soccorso (cfr addome acuto chirurgico  La palpazione dell'intestino ).

Il dolore addominale, ancora,  può dipendere da:

  • un'ostruzione intestinale (es. cancro, volvolo, ernie inguinali, stipsi, fecaloma, occlusione, aderenze tra i visceri dopo interventi chirurgici all’addome, ecc)

  • un infarto intestinale, cioè quando il sangue non può raggiungere i visceri per fatti aterosclerotici o emboli, esempio nell’angina abdominis.

  • Emorragia dal tubo digerente, dal tratto alto e dal tratto intestinale basso.

 
 

Quindi  il dolore è, come dicevamo prima,   un meccanismo di difesa che limita il danno. 

  In genere il dolore addominale può dipendere da:

  • Patologie del  tratto digestivo alto, cioè esofago, stomaco e duodeno fino al Treitz, e dagli organi parenchimatosi contenuti in addome fegato e vie biliari, pancreas e colecisti e reni con vie urinarie.

  • Patologie del tratto digestivo basso, cioè principalmente del colon, che è sensibile alla distensione gassosa,  tant’è che durante l’insufflazione di aria nel colon, vedi ad esempio durante un’indagine colonscopica, il paziente soffre enormemente di dolore, talora fino allo svenimento per riflessi viscerali e riflessi vago-vagali di cardioinibizione.

Sedi del dolore addominaleSi tratta pertanto di meccanismi di difesa assai sofisticati, che sfruttano a tal fine delle vie del sistema nervoso, quelle del sistema limbico, cioè di quella parte del cervello, meno nobile, non pensante, e, per cosi dire, meno evoluta,  localizzata sopra l’ipotalamo. Tale via collega le afferenze dolorifiche provenienti dai visceri con la corteccia nobile cerebrale, cioè con la parte più esterna del cervello, dotata di pensiero e di discernimento, che consente di "capire" che l'organismo sta male perchè in quel determinato punto presenta il dolore.  Il sistema limbico, invece,  conferisce a tali afferenze dolorose, solo un significato emozionale, di abbattimento o di angoscia o di ansia. La sensazione del dolore dipende sempre, comunque, dalla ricezione di segnali, o di  stimoli algogeni (dolorifici, nocicettivi)  che sono captati da sensori del dolore, detti “nocicettori” e che sono anche essi  cellule nervose costituite da "terminali liberi", cioè come di fili elettrici che si perdono nel peritoneo e nelle mucose degli organi interni. I "terminali" (ma sarebbe meglio dire "iniziali") si trovano ovunque nel tessuto connettivo lasso, in particolare nei tessuti connettivi dermici, mucotici, viscerali, vasali e di cute ossea (periostio). Pare che i nocicettori forniscano segnali anche per stimoli fisici (pressione, trazione, temperatura) e stimoli chimici (acidità, alcalinicità esagerati). Così se avete mangiato pesante, per esempio se avete fatto una bella mangiata di pasta alla carbonara col pepe, la sensazione di rigurgito acido e di bruciore dello stomaco vi tormenterà tutta la notte, ed il ricordo della sensazione spiacevole che il vostro sistema limbico ricorderà nel tempo, vi farà operare delle scelte giuste per il futuro, quelle cioè di evitare i cibi che vi causano fastidio ed il cervello pensante vi farà ricorrere ai farmaci antiacidi, per associazione di idee e riflessi superiori! Così se, invece, avrete collegato l'idea del cibo al sesso (!), il sistema limbico evocherà in voi strani istinti sessuali ed una particolare eccitazione verso il vostro partner d'amore! 

 Tali segnali algogeni o dolorifici viaggiano poi nei nervi periferici, come in fili elettrici,  per raggiungere il modollo spinale e sono percepiti come tali a livello della corteccia cerebrale, dopo essere stati elaborati. Infatti prima il segnale dolorifico passa attraverso il midollo spinale o il nucleo del V paio di nervi encefalici, poi raggiunge la corteccia somatoestesica primaria oppure si porta appunto al sistema limbico, influenzando anche il tono dell’umore e creando stress e depressione oppure ancora viaggia per un’altra parte del cervello detta “talamo”, una specie di ulteriore stazione di smistamento e di proiezione dei segnali verso la corteccia.  E’ possibile che il segnale dolorico raggiunga anche la corteccia prefrontale, la regione del cervello connessa con la personalità e che influenzi anche quest’ultima cosicchè se avrete mangiato pesante, sarete pure stranamente disforici e vi comportere malissimo con figli e moglie, fino a picchiarli, specie se la vostra personalitù è disturbata (psicotici o pazienti borderline)!  

Il dolore addominale non va mai sedato quando non è stato studiato il paziente!  

Significa che se ho un’appendicite acuta, il medico non mi deve sedare il dolore per togliersi dall'imbarazzo di seguirmi e tenermi in osservazione,  utilizzando addirittura  la morfina in fiale! Altrimenti se la sensazione di dolore è ridotta o abolita dagli oppiacei, la mia difesa addominale risulterà anche annullata ed io potrei rischiare la perforazione del viscere infiammato. È evidente che il dolore acuto ha una funzione difensiva: evita nuovi stimoli su una parte lesa. Il dolore acuto è un sintomo di una ferita, di una lesione o di una degenerazione organica; abbiamo scritto più sopra che esso può dipendere da fatti flogistici, per esempio una colecistite acuta, una pancreatite acuta, l’appendicite acuta o da fatti necrotico-flogistici con infiltrazione delle strutture nervose come per i processi espansivi neoplastici, per esempio nel cancro dello stomaco, nel cancro dell’esofago, insomma stiamo parlando del dolore dell’addome acuto, quando non cìè tempo da perdere! Altre volte e, per fortuna, più spesso il dolore dell’addome dipende da semplici fatti occlusivi intestinali, con distensione gassosa dei viscere e flatulenza, quale si determina nei soggetti con sindrome del colon irritabile, varietà con stitichezza. L'approccio terapeutico corretto è quello di curare la malattia a monte e di mitigare i dolori con farmaci e cure adatte allo scopo, cioè controllare o mitigare, sedare solo il dolore da cancro (cfr Come gestire il dolore del paziente con tumore: i farmaci   Come gestire il paziente con tumore a casa: la cura)

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SEDE

Per quanto concerne le sedi del dolore, esse sono molto importanti ai fini dell’approccio del paziente e della diagnosi del dolore circa l’organo implicato nella sua genesi.  E’ chiaro che se ho un dolore all’epigastrio, alla cosiddetta “bocca dell’anima”,  per intenderci, non penso di certo ad una crisi emorroidaria ma ad un ulcera peptica benigna, specie se il dolore insorge subito dopo mangiato (cfr anche la tempistica del dolore correlata coi pasti, ulcera gastrica):

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Sedi del dolore

Tipi di dolore.


Le vie del dolore dalla periferia al midollo ed all'encefaloDolore viscerale.
Origina negli organi ricoperti dal peritoneo viscerale, perché l’organo interessato dalla patologia si distende, per esempio nelle epatiti acute il fegato si rigonfia e così pure il rivestivemento che lo ricopre, cioè la sua glissoniana. Ciò dipende dallo stiramento o dall'infiammazione, oppure da apporto sanguigno scarso (ischemia o infarto di un organo) o, nel caso degli organi cavi, anche lo spasmo delle pareti dei visceri cavi, per esempio uno spasmo del colon che si rigonfia di aria e feci e si dilata se c'è una stenosi o restringimento neoplastico della sua parete può risultare estremamente doloroso oppure lo spasmo delle vie urinarie. Talore un dolore può essere meno intenso e mal localizzato, ma si può accompagna talora a vomito tardivo, e perfino a vomito di materiale fecaloide e febbre : nelle ostruzioni del colon distale, per esempio nel cancro del colon di sinistra.

Dolore parietale.
Quando il processo patologico e l’infiammazione si fanno più gravi, per esempio in corso di appendicite acuta, allora anche la parete interna dell’addome, cioè il peritoneo parietale sono interessati ed il dolore diventa intenso e ben localizzato, in questo caso dell’appendicite al punto di Mc Burney.

 

Dolore irradiato.
È quello che viene avvertito a distanza dal viscere malato, per comunanza di innervazione. Esempio: il dolore dello stomaco ed il dolore cardiaco, il dolore della colecistite acuta è un dolore irradiato alla spalla posteriore sotto la scapola.


Dolore superficiale.
E’ il dolore leggero dello sportivo che ha cercato di lavorare sui suoi addominali, per esempio, e quindi è superficiale, cioè origina dalle strutture muscolari della parete anteriore dell'addome ed è conseguente a una lesione o a un eccessivo stiramento.

 

 

 

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