Il carcinoma del testicolo
appunti del dott. Claudio Italiano
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I fattori di rischio comprendono:
Controlli di routine come I'esecuzione di routine dell'autopalpazione e di esami di screening non sembra migliorare gli outcome. La Preventive Service task Force degli Stati Uniti e la American Cancer Society non consigliano questo tipo di interventi nei pazienti asintomatici. I pazienti che si presentano al medico lamentando una massa testicolare non dolente, una sensazione di "pesantezza scrotale", un dolore sordo oppure un dolore acuto localizzato ai testicoli devono essere sottoposti ad un'accurata valutazione. Le masse testicolari vanno valutate mediante ecografia scrotale. Se l'ecografia indica la presenza di una massa intratesticolare il paziente deve essere indirizzato ad un urologo, per ricevere una diagnosi definitiva e per sottoporsi, se necessario, ad una orchiectomia e ad ulteriori esami, come una tomografia computerizzata dell'addome ed una radiografia del torace. Dopo che è stata posta una diagnosi di carcinoma dei testicoli il medico di famiglia deve consigliare il paziente per quanto riguarda l'utilizzazione delle banche dello sperma (per il rischio di infertilità), e deve tenere il paziente in osservazione alla ricerca di recidive e di complicanze, in particolare le patologie cardiovascolari. |
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Negli
uomini giovani di età compresa tra 20 e 35 anni il carcinoma dei
testicoli rappresenta la più comune neoplasia maligna. Negli Stati Uniti
il carcinoma dei testicoli è caratterizzato da un'incidenza annuale pari
a 4 casi ogni 100.000. Se la diagnosi viene posta in fase precoce il tasso
di cura è pari quasi al 99%.Epidemiologia.
Il carcinoma dei testicoli è responsabile dell'1 -2 % di tutte le neoplasie che interessano il sesso maschile.' Il carcinoma dei testicoli è la neoplasia maligna più comune tra gli uomini altrimenti sani di età compresa tra 20 e 35 anni, e presenta, negli Stati Uniti, un'incidenza annuale pari all'incirca a 4 casi su 100. 000. 1 Nel corso degli ultimi 40 anni l'incidenza del carcinoma dei testicoli è raddoppiata, e continua ancora oggi ad aumentare, in particolare tra i soggetti di razza bianca.' Il medico di famiglia deve essere a conoscenza dei fattori di rischio per il carcinoma dei testicoli, deve essere in grado di diagnosticare la neoplasia e deve essere consapevole del proprio ruolo nel trattamento dei pazienti.
Screening
Alcuni autori consigliano l'esecuzione di routine di esami di screening e dell'autopalpazione dei testicoli, con frequenza mensile, nei giovani maschi; secondo alcuni studi, d'altro canto, questi interventi non migliorerebbero gli outcome del paziente.` Il carcinoma dei testicoli è infatti una malattia rara, ed il trattamento è altamente efficace anche quando la diagnosi viene posta in maniera accidentale durante un esame obiettivo, oppure in seguito alla comparsa di sintomi.
Sintomi che presentano i pazienti
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Dolore
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Dolore acuto a livello del testicolo o dello scroto
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Dolore sordo a livello dello scroto o dell'addome
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"Pesantezza" scrotale
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Effetto massa
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Ridotta mobilità dei testicolo
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Infertilità
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Massa intratesticolare
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Tumefazione ed arrossamento senza dolore
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Metastasi *
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Sintomi gastrointestinali
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Ginecomastia
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Dolore lombare
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Massa a livello del collo
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Sintomi respiratori (es. tosse, emottìsi, dispnea)
Diagnosi
Anamnesi ed esame obiettivo
Il carcinoma dei testicoli si presenta tipicamente sotto forma di una piccola massa non dolente localizzata a livello testicolare; alcuni pazienti presentano peraltro dolore testicolare diffuso, tumefazione, indurimento dello scroto
Le alterazioni dei testicoli vengono solitamente evidenziate durante un'autopalpazione, in seguito a traumi testicolari, oppure dal partner sessuale del paziente. 1 pazienti con carcinoma dei testicoli vengono spesso erroneamente trattati per una presunta epididimite; questi pazienti non rispondono al trattamento antibiotico. Nei casi in cui si sospetta un'epididimite, ed il paziente viene trattato con un ciclo di antibiotici, il medico deve predisporre una visita di follow-up in modo da poter valutare l'efficacia del trattamento antibiotico e la risoluzione dei sintomi. Se l'esame obiettivo locale risulta troppo doloroso, durante il trattamento antibiotico il paziente può essere sottoposto ad un esame ecografico. Quando poi il paziente è addirittura in metastasi (circa il 5 % dei pazienti con carcinoma dei testicoli) possono presentare masse a livello del collo o dell'addome, dolore lombare, tosse, emottisi, dispnea o sintomi gastrointestinali. Circa il 10% dei pazienti con carcinoma dei testicoli presenta una ginecomastia, attribuibile alla produzione, da parte della neoplasia, della subunità beta della gonadotropina corionica umana (B-HCG, beta-human corionic gonadotropin). Normalmente i testicoli sono omogenei, mobili nello scroto, e separati dall'epididimo. Nei paziente vi può essere aumento dell'alfa-fetoproteina, e determinano occasionalmente un aumento di B-HCG. I livelli di lattato deidrogenasi risultano spesso elevati in pazienti con carcinomi testicolari diffusi e metastatici.Una volta posta diagnosi di carcinoma dei testicoli il paziente va sottoposto ad una tomografia computerizzata (TC) dell'addome e della pelvi, allo scopo di individuare eventuali metastasi a livello dei linfonodi retroperitoneali, nonché ad una radiografia del, torace. Una TC o una radiografia del torace vanno condotte nei pazienti in cui si sospetta una diffusione della neoplasia a livello mediastinico, a livello ilare o del parenchima polmonare. I pazienti con sintomi neurologici vanno sottoposti a TC o ad esami di imaging mediante risonanza magnetica nucleare a livello cerebrale.
Trattamento
Il trattamento primario dei tumori testicolari è costituito dall'orchiectomia inguinale radicale, che comprende la rimozione del testicolo e del funicolo spermatico. Una volta condotta l'orchiectomia, il trattamento successivo viene definito in base ai risultati dell'esame microscopico (seminorna o non-seminoma) e della stadiazione. Il presente articolo discute solo del trattamento dei tumori delle cellule germinali (seminorni). Le opzioni terapetitiche, dopo l'orchiectomia, comprendono l'osservazione del paziente, la dissezione dei linfonodi retroperitoneali, la radioterapia e la chemioterapia.` L'osservazione rappresenta un'opzione terapeutica nel pazienti con seminomi di stadio 1, e deve prevedere frequenti (probabilmente mensili) valutazioni di follow-up cliniche e di laboratorio. L'osservazione presuppone una significativa collaborazione del paziente nel corso del trattamento.
Opzioni terapeutiche per i diversi stadi di carcínorna dei testicoli
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stadio I |
Seminoma Solitamente radioterapia; altre opzioni sono Dissezione dei linfonodi retroperitoneali, oppure osservazione l'osservazione del paziente ed una chemioterapia con visite di follow-up mensili
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Non seminoma Dissezione dei linfonodi retroperitoneali oppure osservazione con visite menisili IB: Prendere in considerazione 2 cicli di chemioterapia S: Chemioterapia a dosi piene se i marker sierologici di neoplasia non diminuiscono rapidamente dopo l'intervento chirurgico
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II |
IIA: radioterapia dei linfonodi regionali IIB e IIC: Tre cicli di chemioterapia |
IIA: Dissezione dei linfonodi retroperitoneali, seguita da osservazione con visite di follow-up mensili e frequenti esami di laboratorio, oppure 2 cicli di chemioterapia con due farmaci IIB o 11C: Tre o 4 cicli di chemioterapia con 3 farmaci, seguiti da dissezione dei linfonodi retroperitoneali se la tomografia computerizzata continua ad evidenziare i linfonodi Livelli elevati dei marker sierologìci di neoplasia: chemioterapia seguita da dissezione dei linfonodi |
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III |
Chemíoterapia con 3 farmaci; in assenza di risposta, prendere in considerazione studi clinici con altre combinazioni di chemíoterapici Presenza di metastasi cerebrali: radioterapia cerebrale o rimozione chirurgica
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Chemioterapia con 3 farmaci; rimozione chirurgica dei tumori persistenti. Livelli elevati dei marker sierologici di neoplasia: questi pazienti spesso non rispondono alla chemioterapia standard; possono pertanto essere presi in considerazione studi clinici più aggressivi
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La chemioterapia con 2 farmaci solitamente comprende cisplatino ed etoposide. mentre la chemioterapia con 3 farmaci solitamente comprende cisplatino etoposide e bleomicina.
Prognosi
In seguito al trattamento di un carcinoma dei testicoli i tassi di sopravvivenza sono molto buoni; tra il 1980 ed il 2000 i tassi di mortalità sono diminuiti del 50% . Nei casi di carcinomi precoci senza metastasi il tasso di cura è pari all'incirca al 99%. 'Nei pazienti con metastasi ai linfonodi retroperitoneali il tasso di sopravvivenza senza recidive a 5 anni è del 91-96%. Nei pazienti con carcinoma metastatico avanzato la sopravvivenza a 10 anni risulta pari, in base alla diffusione della malattia, al 66-94%.
Follow-up
In seguito al trattamento il compito del medico di famiglia è quello di assicurare al paziente un adeguato followup; in questo ambito il medico deve discutere con il paziente i possibili problemi riguardanti la fertilità il rischio di recidive, le complicanze derivanti dal trattamento
Fertilità
Una percentuale pari fino al 60% dei pazienti con carcinoma dei testicoli è sub-fertile al momento della diagnosi;
Possibili complicanze dei trattamento dei carcìnoma dei testicoli
Complicanze specifiche:
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della chemioterapia Azoospermia e Patologie polmonari (da bleomicína)
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Neuropatia (da etoposide)
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Danni renali o all'orecchio (da cisplatino)
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Infertilità Recidive Mortalità da cause cardiache dopo radioterapia
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Seconda neoplasìa maligna (es. leucemia) dopo radioterapia o chemioterapia
Anche il trattamento medico del carcinoma dei testicoli può influire sulla fertilità. La chemioterapia esercita un effetto tossico sulle cellule germinali; ciò può determinare un aumento dei livelli di ormone follicolo-stimolante e di ormone luteinizzante, nonché una diminuzione dei livelli di testosterone.
L'azoospermia è un comune effetto collaterale della chemioterapia; molti pazienti presentano tuttavia un recupero verso la normalità con il passare del tempo .21 La dissezione di linfonodi retroperitoneali può causare un danno nervoso che può portare ad alterazioni dell'eiaculazione. Uno studio condotto in Norvegia ha descritto, in pazienti trattati per un carcinoma dei testicoli, tassi di fertilità del 30% più bassi?' A causa del rischio di infertilità i pazienti andrebbero incoraggiati a rivolgersi, prima del trattamento, ad una banca dello sperma. 29,35,36
Recidive
Pazienti con una storia di carcinoma dei testicoli presentano un rischio più elevato di sviluppare una neoplasia a livello del testicolo controlaterale. In uno studio riguardante quasi 30.000 pazienti con un precedente carcinoma dei testicoli, il rischio complessivo di un nuovo carcinoma dei testicoli è risultato 12 volte più elevato rispetto a quanto descritto nella popolazione generale.
Seconde neoplasie maligne (cfr index_ematologia)
Una possibile complicanza del carcinoma dei testicoli è costituita dallo sviluppo, in altre sedi, di una seconda neoplasia maligna. Le forme più frequenti sono le leucemie, che possono costituire una complicanza della radioterapia o della chemioterapia. L'esposizione acuta del midollo osseo a radiazioni può causare una leucemia acuta mielocitica o linfocitica.
Rischio cardiovascolare (cfr index_cardiologia)
Numerosi studi hanno evidenziato un aumento del rischio cardiovascolare nei pazienti trattati per un carcinoma dei testicoli. Nella maggior parte dei casi gli eventi cardiaci hanno riguardato angina o infarto miocardico, senza aumento dei tassi di mortalità.
vedi anche altri argomenti sull'index tumori