Cause vascolari dell'embolia polmonare

 

cfr  anche:malattia tromboembolica  profilassi m. tromboembolica

 

I trombi che provocano un'embolia polmonare derivano solitamente da trombosi venose pelviche o degli arti inferiori. Tuttavia, è possibile che un'embolia sia prodotta da trombi che partono da qualsiasi altro punto della circolazione venosa. Trombosi delle vene delle gambe. Le tromboflebiti superficiali delle gambe non producono quasi mai un'embolia diffusa, ma possono essere indicative della contemporanea presenza di trombosi del circolo venoso profondo. Le sedi della trombosi venosa profonda delle gambe  sono solitamente le vene dei polpacci, soprattutto se esistono fattori predisponenti come varici, prolungata immobilità od obesità. I trombi delle vene della coscia si producono per diffusione delle trombosi venose profonde del polpaccio. Dal trombo principale aderente alla parete possono disperdersi frammenti di trombo che arrivano attraverso il flusso circolatorio fino al cuore destro e da qui fino al letto polmonare. Questi emboli si fermano nelle arterie polmonari e le ostruiscono. In qualche caso, i trombi più grandi si rompono e vengono trasportati dalla circolazione sanguigna fino alle arterie polmonari più piccole. L'origine del trombo non è sempre facilmente identificabile. Non è raro, infatti, che manchino i segni tipici di una trombosi venosa profonda nell'estremità colpita e che l'embolia polmonare costituisca il primo sintomo clinico.

Trombosi della pelvi.

Quando un attento esame obiettivo permette di escludere una trombosi delle vene delle gambe, si dovrà pensare a una trombosi delle vene della pelvi. Tra i fattori di rischio di questa patologia ci sono gli interventi chirurgici sull'intestino o sull'apparato genito-urinario, le infiammazioni pelviche, i parti complicati, o un aborto settico con infezione degli organi della pelvi. Non è raro che le trombosi profonde delle gambe si estendano per contiguità fino al livello della pelvi. Le trombosi possono inoltre essere dovute a una compressione delle vene pelviche, provocata per esempio da tumori, aderenze o fibrosi retroperitoneale. Le trombosi delle vene della pelvi possono provocare embolie con relativa fan lità, perché, spesso, rimangono asintomatiche pei lungo tempo o causano disturbi aspecifici.

Cuore destro.

Nel cuore destro possono formarli trombi, soprattutto nel caso di difetti valvolari  I trombi che arrivano al cuore destro soliti mente raggiungono l'auricola e si disperdono in frani menti che arrivano fino alla circolazione polmonare. Trombosi polmonare. Le alterazioni della parete dei vasi polmonari, causate per esempio da infiammazioni, possono anch'esse provocare la comparsa ili trombi, sebbene questa eventualità sia molto rara.

 

embolo all'interno di una diramazione dell'arteria polmonareMalattie sistemiche e vascolari.

Le malattie lo cali o sistemiche, che si accompagnano ad un'lpercoagulabilità del sangue o a lesioni cutanee, possono predisporre a una trombosi nella circolazione venosa e perciò costituiscono un fattore favorente l'embolia polmonare.

Cause extravascolari dell'embolia polmonare.

Dal momento che i polmoni si comportano come un filtro del flusso sanguigno, oltre alle cause citate  esistono altri fattori che possono dare origine a un'embolia polmonare. Oltre ai trombi, attraverso la circolazione sistemica, possono arrivare ai polmoni corpi estranei, bolle di gas o gocce di grasso. Gli effetti di queste embolie dipendono dalla dimensione e dalla velocità di evoluzione del processo; nella maggioranza dei casi non provocano particolari sintomi. Tanto più massiccia e rapida è l'embolia, tanto più marcata sarà l'insufficienza emodinamica e respiratoria prodotta dall'interruzione (parziale) del flusso polmonare.

Embolia grassa

Le cause più frequenti sono le fratture delle ossa lunghe, specialmente del femore. Le gocce di grasso che partono dal midollo osseo, di alcuni micron di lunghezza, ostruiscono le piccole arterie polmonari e i capillari alveolari. Nel 50% dei casi si possono anche trovare nei piccoli vasi della cute, della congiuntiva e della retina. Dal punto di vista clinico, l'embolia grassosa è accompagnata da insufficienza respiratoria (sindrome dell'insufficienza respiratoria dell'adulto).

Embolia da liquido amniotico

Questo tipo di embolia, poco frequente, è causata dall'ingresso di liquido amniotico nelle vene uterine. Può essere dovuta alle intense contrazioni uterine che si producono alla rottura delle membrane, a lacerazioni o incisioni del miometrio o dell'endocervice. Clinicamente, compare spesso dispnea, cianosi e ipertensione sistemica. La mortalità per embolia da liquido amniotico è mol¬to elevata, nell'ordine dell'80%, anche se gli emboli sono composti solo da piccole quantità di squame epiteliali, peluria e detriti cellulari e provocano ostruzione solo di piccoli vasi. Come possibile causa di morte si devono ricordare una reazione anafilattica al liquido amniotico e una coagulazione intravascolare diffusa come reazione all'effetto anticoagulante della tromboplastina presente nel liquido amniotico.

Embolia gassosa

Tra i possibili fattori di rischio ci sono aborti tecnicamente mal eseguiti, lesioni toraciche, scorrette punture delle vene centrali o complicanze durante l'esecuzione di uno pneumotorace artificiale o di pneumoperitoneo. Gli effetti dipendono dalla quantità d'aria: a partire da 100 ml può colpire la circolazione in uscita dal ventricolo destro. In ogni case in pazienti debilitati, può essere mortale anche un piccolo volume di gas. Piccole bolle d'aria si possono anche trovare nei vasi polmonari di piccolo calibro. Un caso particolare di embolia polmonare è rappresentato dagli incidenti da decompressione (malattia dei cassoni) di cui soffrono a volte i subacquei quando risalgono in superficie dopo prolungati periodi a grande profondità. L'azoto disciolto fisiologicamente nel sangue passa allo stato gassoso all'interri: dei vasi e forma bolle di gas che si comportano come emboli ed intorno ai quali si possono aggregare delle piastrine.

Embolia da corpi estranei

Una grande varietà : sostanze organiche e inorganiche possono essere a causa di embolie da corpi estranei. Per esempio alcune droghe possono contenere impurità di talco, febbre o altre sostanze che provocano una reazione infiammatoria nelle piccole arterie polmonari; questa ; sua volta dà origine a granulomi da corpi estrani con accumulo di macrofagi e cellule giganti polinucleate, che arrivano ad ostruire il vaso colpito in modo totale o parziale. Durante interventi chirurgici, corpi estranei cori gocce di grasso, olio o qualche prodotto artificiale possono arrivare alla circolazione sanguigna. Raramente possono penetrare anche particelle di tessuto.
Parassiti. Solo in casi rari l'ostruzione dei vasi polmonari può essere prodotta da parassiti che hanno raggiunto il flusso sanguigno. Le ostruzioni sono prodotte dalle loro larve o cisti. Quasi sempre si origina una reazione infiammatoria ma l'embolia, solitamente, è emodinamicamente non significativa.
Trasfusioni di sangue. Gli aggregati di componenti sanguigni possono comportarsi come emboli durar-te le trasfusioni di sangue. Per questo motivo nelle trasfusioni si utilizzano sempre filtri con fori di diametro da 1 a 4 nm. Se la trasfusione viene realizzata in modo non corretto, si può avere un'embolia polmonare.
 

Clinica

La sintomatologia clinica dell'embolia polmonare è quasi sempre aspecifica: tachipnea e dispnea senza una causa identificabile, irrequietezza, sensazione di oppressione retrostemale e occasionalmente sincope. Questo tipo di disturbi in pazienti allettati a causa di interventi chirurgici o tromboflebiti locali deve sempre far sospettare che si sia instaurata un'embolia polmonare.

Embolia polmonare massiva

. I grandi emboli che si localizzano nel tronco principale dell'arteria polmonare o in una sua biforcazione provocano gravi conseguenze come collasso circolatorio e cuore polmonare acuto. Un'embolia polmonare di questo tipo costituisce un'emergenza grave che non è facile distinguere dall'infarto acuto del miocardio. Perciò è importante, nel caso di comparsa di questo tipo di sintomatologia, tener conto, in diagnosi differenziale, dell'embolia polmonare.

Infarto polmonare

. Sebbene il suo decorso sia meno spettacolare, clinicamente molto caratteristico è l'infarto polmonare che compare nel 10% dei casi di embolie polmonari. Tra i sintomi di un infarto polmonare si nota la comparsa improvvisa di dolori pleurici, emottisi, insufficienza respiratoria, versamenti pleurici e rumori da attrito tipici delle pleuriti.

Diagnosi

Auscultazione. Quasi sempre si rilevano sintomi aspecifici come ritmo di "galoppo" e rinforzo del tono di chiusura della valvola polmonare, anche se, in qualche caso, possono mancare. Spesso si auscultano rantoli umidi.

Esami di laboratorio.

I risultati delle analisi ematochimiche hanno un valore limitato. Il riscontro di metaboliti della fibrina (D-dimero) non costituisce un'indicazione sicura dell'embolia polmonare. Gli infarti polmonari possono essere accompagnati da leucocitosi.

ECC

 Il sospetto clinico può essere rafforzato se si incontra un modello SRQM. Sospetta è anche la comparsa di un'onda "P polmonare", un sovraccarico destro di nuova insorgenza o un blocco incompleto di branca destra.

Ecocardiografia

Segni di sovraccarico del cuore destro con dilatazione del ventricolo destro, movimenti parossistici del setto ventricolare e/o arterie polmonari dilatate.

Radiografia

L'immagine radiografica dipende dalla grandezza e dal numero di emboli, dalla possibile esistenza di infarto polmonare e dal grado di coinvolgimento della pleura (pleuriti o versamenti pleurici) Frequentemente il quadro è totalmente irrilevante. La dilatazione di un grosso vaso dell'ilo e l'interruzione dell'immagine di un vaso (segni di Wester-mark) fanno sospettare un'embolia polmonare. Altri segni radiologici forniscono solo indicazioni incerte, ma assumono importanza quando nel paziente è presente un rischio di embolia; tra questi c'e l'ipovasco-larizzazione del polmone omolaterale. Nelle zone colpite, i vasi possono presentare un'immagine inusuale. Talvolta l'unico segno consiste in una sopraelevazione del diaframma (Hampton-Buckel) dal lato colpito e nella presenza di infiltrati polmonari come conseguenza di un infarto, un'emorragia o un'atelettasia. Così pure, l'unico segno di un infarto polmonare può essere un versamento pleurico omolaterale.

Angiografia polmonare

Costituisce l'unico esame sicuro per comprovare un'ostruzione dei grandi vasi e, pertanto, è sempre indicata quando è tollerabile il rischio clinico della sua esecuzione.

Emogasanalisi.

Un'embolia polmonare massiva provoca una riduzione della pressione arteriosa di 02, accompagnata da una riduzione della pressione arteriosa di C02. L'ipossia arteriosa è conseguente ad una alterazione del rapporto ventilazione-perfusione e produce un'iperventilazione riflessa con ipocapnia.
Scintigrafia polmonare. La combinazione di scintigrafia ventilatoria e perfusoria  permette di identificare le zone di polmone mal irrorate e mal ventilate. Il segno diagnostico più chiaro è rappresentato da multiple zone non perfuse in un polmone ! ventilato normalmente. Un'ostruzione incompleta del lume polmonare può dar luogo a falsi negativi.

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