LA CEFALEA

a cura del dott. Claudio Italiano

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Il mal di testa, cause

la cura della cefalea

Il dott. Claudio ItalianoLa cefalea, cioè il mal di testa,  è in realtà un disturbo doloroso che colpisce non solo il capo ma che talora si estende anche alla faccia ed al collo, compresa la nuca e la prima porzione della colonna cervicale, come una sorta di eccessivo dolore con iperalgesia del distretto innervato dal nervo trigemino, cioè costituito dai tre rami:
-nervo oftalmico
-nervo mascellare
-nervo mandibolare

 

Cefalea muscolotensiva, correlata all'artrosi cervicale.Classificazione
Una prima classificazione del mal di testa prevede la distinzione tra le cefalee di cui si conosce la ragione, cioè secondarie a delle patologie ed il gruppo nutrito delle cefalee primitive, per le quali la ragione è scarsamente conosciuta, anche se talora la cura è possibile.
 


Nella grande famiglia delle Cefalee Primitive avremo:

 

La cefalea da disordini vascolari, che colpisce mezza testa, detta appunto " emicrania", cioè mezzo cranio . Questa, a sua volta, può dividersi in :
 

Emicrania "con aura" e "senza aura" (aura è una condizione caratterizzata dalla visione di luci spezzate, da scotòmi), ed essere complicata da eventi come la paralisi del bulbo oculare momentanea, nella forma oftalmoplegica, oppure dalla forma " emiplegica", cioè caratterizzata dalla plegia di mezzo soma, quindi da mezza paralisi del corpo; ancora esiste una forma basilare, complicata da vomito e diarrea, come se anche il tubo digerente fosse affetto da questo "malessere", essendo anch'esso dotato da un "cervello viscerare", cioè da plessi nervosi intramurali, localizzati lungo il tubo digestivo. La cefalea con sensazione di costrizione dei muscoli della testa, detta appunto "cefalea di tipo tensivo", come se un casco stringesse la testa, come se la testa fosse sotto una morsa!  La cefalea a grappolo, più fastidiosa che si associa a dolore sull’occhio e secrezione dal naso, col naso che cola ed un dolore lancinante, scambiata per attacchi di sinusite, cefalea a Grappolo o Cluster headache. Dopo una iniziale teoria istaminergica della CAG, il reale ruolo istaminico di questa cefalea ancora non è stato ancora chiarito. Molti hanno notato livelli elevati di istamina e degranulazione dei mastociti. Altri hanno rilevato decremento dei livelli plasmatici di testosterone ed LH. In realtà diverse anomalie cronobiologiche sono state osservate che orientano verso una anormalità dell’asse ipotalamo ipofisi. Quindi il grosso capitolo delle cefalee secondarie, secondarie perciò ad eventi che causano un’alterazione nella fine circolazione della testa, che come sappiamo, non ha linfatici, per cui ogni alterazione del circolo sanguigno, ogni lesione, sia insulto vascolare, sia tumore, causa edema dell’encefalo, cioè un rigonfiamento del tessuto nobile, per alterato scarico venoso, diciamo così per farci capire, con le scuse per i neurologi.

Esse, allora, sono:
Cefalee post-traumatiche
Cefalee su base vascolare
Cefalee su base infiammatorie
Cefalee in corso di tumori o da ipertensione endocranica
Da lesioni extracraniche che comprimono il cervello, causando edema.

Come orientarci?
Premesso che il navigatore di questo sito non può essere medico a sé stesso, questa pagina ha solo l'intento di fornire qualche informazione su questo intrigato capitolo delle cefalee. Infatti la cefalea, come espressione di una malattia cerebrovascolare, può rappresentare in alcuni casi un sintomo di notevole rilievo, che si manifesta come fulmine a ciel sereno, con  l’ictus, cosi detto dal latino "iacere", poichè i latini credevano che Giove scagliasse appunto un fulmine sulla testa, e parlavano di un colpo, come ancora si dice in gergo! Tale cefalea si associa a malessere generale grave, perdita di coscienza, emiplegia che persiste, disartria, cioè incapacità a parlare e colpisce principalmente gli anziani, se è su base ischemica, oppure i giovani se è su base emorragica, ma questa classificazione è ardua per essere trattata così semplicisticamente. Diciamo, però, che i diabetici, gli ipertesi, i dislipidemici, sono quelli maggiormente a rischio. In tutti questi casi, la prima cosa da fare, se si sospetta un ictus, è richiedere subito il ricovero in ospedale, posti letto permettendo (!), per eseguire al più presto una TAC encefalo, allo scopo di escludere fatti emorragici intracranici.

Fisiopatologia

Tornando a parlare della cefalea classica, per esempio il mal di testa della donna, quando si avvicina il ciclo o, quello diplomatico, per evitare il marito (!),nella maggior parte delle Emicranie il dolore è spesso pulsante, come di un martello che batte in testa, sincrono con il polso e può cambiare di sede, c'è nausea, una sensazione di un mattone sullo stomaco, come di acido in bocca e si ha voglia di vomitare, talora inizia con la percezione di linee spezzate colorate (aura cefalgica) che impediscono la visione o reazione fotofobica alla luce ed ai rumori. Quindi gli altri stimoli che scatenano la crisi sono:

  • Stimoli Sensoriali

  • Sbalzi termici.

  • Alcuni cibi ricchi di glutammato e tiramina (salami, salumi, e formaggi, vini rossi e vino bianco !!!)Schema della cefalea: immagine sopra cefalea a grappolo, sotto emicrania

  • Stress fisici e psichici.

  • Luci intense e rapidi cambi di pattern luminosi.

  • Fumo o locali fumosi

  • Aria viziata

  • Eccesso di alcool

  • Ormoni

  • Modificazioni cronobiologiche

  • Sostanze del cervello implicate nella genesi della cefalea: i neurotrasmettitori.
    Noradrenalina, sostanza che media vasocostrizione ma anche vasodilatazione ed interviene nel rilascio dei NEFA (acidi grassi).
    Dopamina, che interviene, anche nella cefalea post-coitale, tant’è vero che gli antagonisti come la metoclopramide (il buon Plasil ) possono diminuire la cefalea.
    Gli amminoacidi eccitatori come il Glutammato possono avviare la modificazione dell’attività elettrica e possono scatenae l’attacco.
    Glutammato, neuropeptideY, CGRP, VIP hanno azione vasodilatatoria e rientrano nei meccanismi della sensitizzazione centrale.
    Istamina, tiramina, feniletilamina possono essere coinvolte.
    Gli oppioidi endogeni sono tra i fattori che modulano il dolore emicranico ma i risultati di studi in merito sono contrastanti
    Le prostaglandine sembrano essere responsabili della vasodilatazione.
    La Teoria Centrale è basata su diverse evidenze:
    L’Aura emicranica è mediata dalla corteccia visiva.
    L’emicrania può essere associata a modificazioni del flusso ematico e dell’attività elettrica.
    I sintomi prodromici (modificazioni dell’umore, sonnolenza arsura sbadigli) suggeriscono un’alterazione della funzione ipotalamica.
    Spesso il SN autonomo è chiaramente coinvolto.
    Alcune strutture troncoencefaliche come il Locus coeruleus ed il Nucleo del Rafe Dorsale sono importanti nella modulazione del dolore e stimolati scatenano una riduzione del flusso ematico il primo ed un incremento il secondo. Quasi sempre infatti la diagnosi è clinica e basata su una accurata raccolta anamnestica. Olesen e Coll nel 1981 dimostrarono in pazienti emicranici un decremento del flusso ematico cerebrale che progrediva dalla regione occipitale alla frontale della corteccia cerebrale, che si caratterizzava per una vasocostrizione, cioè una restrizione del flusso ematico che progrediva a velocità di 2-3 mm al minuto. In pratica si osservò una ipoperfusione iniziale seguita da una iper perfusione ed infine un rientro alla norma. Molte osservazioni indicano che le alcuni corpuscoli del sangue, deputati alla coagulazione, appunto le piastrine dei pazienti emicranici sono caratterizzate da una condizione di iperaggregabilità. Durante un attacco la 5HT piastrinica aumenta per poi diminuire, si è evidenziato il rilascio e l’aumentata escrezione di metaboliti. Tale sostanza, appunto la serotonina, espleta una azione di vasocostrizione, ma assieme ad alcuni neuropeptidi sensibilizzano la parete dei vasi ematici inducendo una vasodilatazione. Esistono almeno 7 recettori per la 5HT. Si trovano nelle meningi, in alcuni strati della corteccia, nelle strutture più profonde e nei nuclei tronco encefalici. Stimolati i recettori 5HT1 interrompono un attacco emicranico, il blocco dei 5HT2 può prevenire il verificarsi degli attacchi. Dunque sia agonisti che antagonisti serotoninici possono essere usati in terapia. Agonisti dei recettori 5HT1 sono i triptani, e gli ergotaminici; gli antagonisti dei 5HT2 sono metisergide, triciclici ecc.

    Ma perché proprio io?
     Esistono dei pazienti che sono soggetti alla cefalea per una serie di ragioni, vuoi anche perché assumono cioccolata o formaggi, che contengono triptamina, che poi dà origine alla serotonina, che poi è responsabile dell’attacco di emicrania. Esistono ancora delle donne che ne soffrono in relazione con il ciclo mestruale. Esistono poi soggetti che presentano una comorbilità psichiatrica, per cui la cefalea è un sintomo associato a tale condizione. Si possono disegnare alcuni tipi di persone:
    Il riservato, che non sa comunicare con gli altri, chiuso, introverso, aggressivo ma represso.
    Il preciso, ordinato e pignolo, perfezionista, che teme il giudizio degli altri.
    Il rancoroso, soffre per i torti subiti, veri o immaginari che siano.
    Ancora esistono condizioni che si associano a crisi cefalgiche:
    Il bruxismo, cioè il digrignare i denti della persona disturbata caratterialmente, del disforico, cioè il contrario dell’euforico.
    Low back pain: molto comune l’associazione lombalgia, cervicalgia, cefalea posteriore. Si notano tratti di rigidità nella personalità ed al limite riferimenti persecutori.
    Vertigine soggettiva: molto comune in associazione con CTT in persone particolarmente ansiose.
    Alcune Cefalee frontali: spesso in collegamento con particolari mimiche facciali (l’accigliato, il corrugato).

    Cause scatenanti l'attacco
    Teoria Unificatoria
    Un qualche processo che ha origine nella corteccia orbito-frontale e limbica scatena degli eventi nel sistema nor adrenergico troncoencefalico attraverso il locus coeruleus, nel sistema serotoninergico attraverso il nucleo del rafe dorsale ed il sistema trigemino vascolare. Questo ha come conseguenza una modificazione del diametro vasale che a sua volta può generare impulsi trigeminali e scatenare un circolo vizioso. Nausea e vomito sono probabilmente scatenate dalla dopamina e dalla 5HT nell’area postrema del pavimento del IV ventricolo. Le proiezioni del locus coeruleus alla corteccia potrebbero essere l’origine della spreading depression.
     

    La cura della cefalea cura

    Nozioni di terapia.

    A titolo di curiosità, perché è sempre il medico che prescrive la cura, essa si avvale della metoclopramide che tra l’altro risolve la condizione di nausea che talora si accompagna alla cefalea. Dei cortisonici per risolvere l’edema, degli antidolorifici, FANS, acetilsalicilico, la banale aspirina, paracetamolo, diclofenac, ibuprofene, chetoprofene, nimesulide. Hanno tutti azione analgesica, antinfiammatoria e antipiretica (abbassano la febbre), ma la loro efficacia è soggettiva, dipende cioè dal singolo paziente; come dire che ogni cefalea ha le sue "preferenze". Occhio ad associare all’antinfiammatorio un principio attivo gastroprotettivo, come un antiacido che può andare dal banale bicarbonato e limone, all’alluminio idrossido. Ancora si possono usare oppioidi a gocce.
    Nella Cefalea tensiva  la terapia spesso prevede la combinazione di due classi di farmaci: un analgesico e un miorilassante ad azione centrale. I miorilassanti riescono a far rilasciare quei muscoli, del collo e della testa, la cui contrazione eccessiva e prolungata causa, o peggiora, questo tipo di mal di testa, sono medicinali, a base di tizamidina, pridinolo, tiocolchicoside, baclofene, ciclobenzaprina, carisoprodolo, devono essere prescritti dal medico. Ancora abbiamo gli alcaloidi dell’ergot: ergotamina e diidroergotamina, sono le sostanze storicamente più antiche utilizzate per questa patologia. Agiscono su uno dei meccanismi identificati dell’emicrania: deprimono l’eccitabilità dei neuroni serotoninergici centrali e hanno una potente azione vasocostrittrice a livello centrale. Occhio al sovradosaggio: crisi ipertensive e vasculopatie! I Triptani: sono agonisti selettivi dei recettori 5-HT1 della serotonina, esplicano cioè la loro azione attraverso la costrizione dei grossi vasi cerebrali e inibiscono la produzione di mediatori dell’infiammazione nel nervo trigemino. Oltre all’effetto antidolorifico riducono anche gli altri disturbi, che di solito accompagnano le crisi di emicrania, come nausea, fotofobia e fonofobia. Controindicazioni: i triptani non devono essere associati tra loro, né agli alcaloidi dell’ergot; non possono essere assunti in  gravidanza, durante l’allattamento, dai pazienti ipertesi, cardiopatici o con ridotta funzionalità epatica. Il primo nato di questa classe fu il sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan

     

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