Malassorbimento da celiachia.

Malassorbimento da celiachia

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

cfr Per approfondire il tema:  Sindrome da malassorbimento   Le intolleranze alimentari, introduzione al tema   Le intolleranze alimentari, la gastroenterite eosinofila   Le sindromi da malassorbimento, classificazione    Le sindromi da malassorbimento, sintomi

Il termine di malassorbimento (m.) indica l’incapacità di assorbire o di digerire normalmente uno o più elementi della dieta. Negli stati di malassorbimento è spesso presente diarrea . Ad esempio assorbe male un soggetto con deficit di lattasi (cfr allergia alimentare), per cui non digerisce lo zucchero del latte e, di conseguenza, avrà diarrea osmotica. La maggior parte dei soggetti, dunque, con sindrome da malassorbimento avrà una diarrea con feci liquide, abbondanti e maleodoranti, perdita di peso, coliche addominali. Ad uno studio chimico-fisico delle feci avremo che il m. sarà per a) lipidi, b) carboidrati c) proteine d) nutrienti e vitamine.

Indagini diagnostiche utile per dare un primo orientamento

A) Esame del sangue per valutare l’emocromocitometrico che ci dirà se esiste un volume corpuscolare medio (MCV) ridotto, indice, per es. di carenza di ferro; se invecel’MCV è maggiore della norma (per. es. 100 o più, ci orienteremo per un m. di Vit. B12 (es. gastrite atrofica tipo B.  Ancora utile dosare calcio, folati, amilasi.

 

Esami radiologici diretti dell’addome.

Evidenziano talora calcificazioni del pancreas (per es. pancreatite cronica ed insufficienza pancreatica). L’RX con pasto baritato potrà repertare ispessimento delle pliche della mucosa intestinale dovuto a processi infiltrativi , linfomi, malattia di Whipplee amiloidosi.

Esame delle feci chimico-fisico.
Misura del grasso fecale: il paziente ingerisce 80 g di grasso/die e la colorazione di Sudan III per i grassi evidenziaerà un malassorbimento dei lipidi che nelle feci non possono superare 5 grammi/die, se il carico è stato di 80-100 grammi. Ciò potrebbe orientarci verso una insufficienza della lipasi pancreatica (enziam del pancreas deputato all’assorbimento dei grassi), oppure verso una produzione epatica ridotta di acidi biliari (ileite terminale o M. di Crohn,  epatopatico cronico, cirrotico ecc.), oppure ad un’alterato assorbimento perchè la mucosa intestinale è alterata (enteropatia, linfoma intestinale, malattia da raggi ecc.).

Raccolta del succo pancreatico

Il volume di secrezione pancreatica mediante sondino duodenale consente di valutare il succo pancreatico nel suo volume e nel contenuto di bicarbonati, dopo stimolazione con secretina o con pasto di prova. In questo modo si giunge a diagnosticare un’insufficienza pancreatica o carcinoma della testa del pancreas.

Prova della bentiromide

si basa sul fatto che l’acido N-benzoil-tirosil-p-aminobenzoico somministrato al dosaggio di 500 mg al mattino a digiuno, dopo una raccolta di 6 campioni di urine, sarà digerito dalla chimotripsina pancreatica e darà origine a PABA. Questo, opportunamente dosato nelle urine, se la sua escrezione sarà < al 60% ci darà una conferma del m.
 

Breath test per gli acidi biliari

Gli acidi biliari coniugati si riversano nel duodeno dove si riassorbono per il 95% a livello dell’ileo terminale. Se ad un paziente si somministra glicolato marcato con 14CO2, il 14CO2 derivato dalla glicine ed eliminato con l’emuntorio polmonare, ci darà misura della contaminazione batterica intestinale e dell’eccessiva deconiugazione degli acidi biliari ad opera dei batteri presenti nel lume. LO stesso nell’ileite terminale dove un carico eccessivo di acidi biliari giungerà nell’intestino.
 

Prova da carico allo xilosio

La molecola è a 5 atomi di carbonio e viene asorbita per intero dalla mucosa. Si somministrano 25 mg di xilosio disciolti in 500 ml di acqua e si raccolgono le urine delle successive 5 ore. Un soggetto normale assorbirà abbastanza xilosio da poterne eleiminare almeno 5 g. Poichè una ridotta escrezione di xilosaio può dipendere da scarsa idratazione il paziente viene invitato a bere 1000 ml di acqua nel periodo di racolta delle urine. Il livello normale di xilosio sarà dunque di 40 mg/dl.
 

Prova col lattosio

Misura la presenza della lattasi intestinale, un enzima dell’orletto a spazzola della mucosa che idrolizza il lattosio a glucosdo e galattosio. Per eseguire la prova occorre determinare il valore della glicemia a digiuno e quindi somministrare al paziente 50 g di lattosio disciolti in 500 mL di acqua. Se vi è insuffcienza di lattasi la glicemia misurata ad intervalli non si incrementerà di più di 20 mg/dl.
Prova dell’assorbimento della Vit. B12. La prova misura l’escrezione nelle 24 ore della Vit.B12, marcata con cobalto radioattivo. Questa prova è utile per valutare il m. nel gcaso di gastriti atrofiche, dove manca il fattore intrinseco oppure nell’ileite terminale.
Insufficienza pancreatica. Il dolore addominale il più delle volte è la spia e la sindrome si caratteriza per perdita di peso. Poichè la lipasi intestinale è essenziale per la digestione dei lipidi, la loro presenza nelle feci sarà elevata, raggiungendo 30-40 grammi. Il trattamento si avvale di preparati presenti in commercio a base di estratti pancreatici , 2-3 capsule durante e dopo i pasti. Si associeranno inoltre antiacidi e bicarbonato, in più calcio, vitamine liposolubili.
Porre diagnosi differenziale, sempre, con altre patologie intestinali: Morbo di Crohn o ileite terminale

 

Malattia celiaca

Si caratterizza per 1) malassorbimento intestinale, attuale o potenziale di tutti i principi alimentari 2) lesione della mucosa del piccolo intestino 3) rapido miglioramento alla sospensione di alcuni cereali contenenti il glutine. La prevalenza sembrerebbe dello 0,03 per cento della popolazione occidentale, ma attualmente questo dato sembra sottostimato. La malattia celiaca è soltanto una espressione in realtà di una sindrome che interessa più organi, per es. la tiroide con tiroiditi, l’apparato riproduttivo nella donna, il SNC, ecc.
Anatomia patologica. La mucosa del piccolo intestino, la sottomucosa e la muscolaris mucosae non sono interessate dal processo che, invece, interessa la superficie della mucosa, dove i villi sono piatti o assenti, le cripte notevolmente ipertrofiche. Le cellule assorbenti si riducono e presentano anomali e citologiche. In esse gli enzimi della mucosa che contribuiscono all’assorbimento sono ridotti: vi è deficit delle disaccaridasi, peptidasi, fosfatasi alcalina, adenosintrifosfatasi, idrolasi acide lisosomiali. Inoltre la lamina propria del piccolo intestino è infiltrata da cellule imunocompetenti, plasmacellule producenti immunoglobuline, linfociti e sono abbondanti gli anticorpi del tipo secretorio IgA.
Nella eziopatogenesi della malattia è essenziale l’interazione delle proteine idroinsolubili (glutine) di alcuni tipi di cereali, con la mucosa del piccolo intestino. L’instillazione di farina di frumento e di orzo in un segmento di piccolo intestino è sufficiente per scatenare la crisi di colica adominale con dolori e diarrea. In particolare è la gliadina, una complessa miscela di proteine ottenute con estrazione alcolica del glutine di frumento, responsabile dei sintomi e delle lesioni intestinali. Sembra dunque verisimile che alla base della celiachìa e della sprue celiaca vi sia la reazione immunologica al glutine della dieta o, secondo altri autori, a prodotti tossici che deriverebbero dalla digestione del glutine (?). Ferguson e coll. hanno suggerito che un’alterata risposta immunitaria cellulo-mediata potrebbe giocare un ruolo importante nella patogenesi della sprue; essi suggeriscono che linfociti T sensibilizzati possano essere presenti nell’intestino colpito e produrre linfochine che inibiscono la migrazione dei leucociti umani normali dal sangue periferico e giuocano un ruoo importante nello sviluppo delle lesioni istologiche. Più di recente è stata trovata un’associazione tra HLA DW3 e sprue celiaca, 27 su 28 pazienti.

Sintomi.

I più comuni consistono in calo di peso e debolezza, con scariche alvine, anche 10 al dì; le feci sono acquose, semiformate, di colore marrone, schiumose, di odore nauseante, rancido; il volume è levato per malassorbimento di grassi fecali, carboidrati, proteine, con idrossiacidi a d effetti catartico presenti nel lume dovuti all’azione batterica sui grassi delle feci. Inoltre compare malassorbimento di Vit D per legame con gli acidi grassi, anemia, deplezione di calcio e magnesio. La cute appare sollevata in pliche cutanee anelastiche, flaccide, con ipotrofia intestinale; deplezione idro-elettrolitica; la bocca presenta cheilosi e glossite con papille linguali diminuite, l’addome è globoso; è presente una neuropatia periferica con perdita di sensibilità tattile e vibratoria, dei riflessi tendinei. Le feci sono cariche di grassi fecali, di odore rancido, voluminose: i soggetti eleimano 2-7 grammi di grasso/die su 100 grammi assunti con l’alimentazione. Compare malassorbimento di Vit K, calo dell’albuminemia, allungamento del tempo di protrombina, talora un rialzo delle transaminasi inspiegabile; La diagnosi si effettua con l’esame esofagogastroscoduodenoscopico che evidenzia le plicature ridotte a livello duodenale e la mancante del naturale aspetto "vellutato" della mucosa. Con i test che ricercano gli anticorpi anti Endomisio ed anti-gliadina ericercando la celiachia in adulti sintomatici mediante l'utilizzo del nuovo test ELISA per la determinazione degli anticorpi contro la ransglutaminasi tessutale umana (anti h-tTg). La biopsia intestinale, infine, è un prezioso mezzo diagnostico; le biopsie sono ottenute al livello del legamento del TREIZ.
 

Trattamento

Consigli dietetici
Vanno escluse dalla dieta le prolamine contenute in grano, orzo, segale, farro ecc. Queste attenzioni specifiche non devono escludere le regole di base di una alimentazione sana ed i principi della "dieta mediterranea" rappresentata da cereali, legumi, frutta ed ortaggi, pesce, olio di oliva.
La densità energetica, il contenuto in fibre vegetali e vitamine, il contenuto e la composizione dei grassi prevalentemente di origine vegetale di questi alimenti hanno un ruolo protettivo verso molte patologie e favoriscono un buon stato di salute generale.
Nell’alimentazione equilibrata dell’adulto il 60% delle calorie della razione dovrebbe provenire dai carboidrati o zuccheri ed il 20-30% dai grassi (vedi dieta link).

Dove si trova il glutine?

Prima iniziare la dieta senza glutine o consultare il "Prontuario prodotti senza glutine in commercio" occorre avere un’informazione generale su dove si trova il glutine in natura e negli alimenti elaborati che compriamo al supermercato o troviamo nel menù di un ristorante.
Farina, amido, semolino, fiocchi dei cereali suddetti
Pasta, pasta ripiena (es. ravioli, tortellini ecc.)
Pane comune e speciale, pangrattato
Grissini, crackers, fette biscottate, pan carrè, focacce, pizza
Gnocchi di patate, gnocchi alla romana
Crusca
Malto d’orzo
Müsli, miscele di cereali
Corn Flakes al malto
Dolci, biscotti, torte

Ma non lo troviamo in altri cereali e vegetali altrettanto buoni quali:

Castagne
Ceci
Legumi
Mais
Miglio
Patate
Riso
Soia
Tapioca

e quindi in...Farina di riso, crema e amido di riso

Farina di mais, polenta, maizena (amido di mais), pop-corn
Farina di miglio
Farina di soia
Farina di tapioca
Fecola di patate
Fiocchi di riso, mais, soia, tapioca senza aggiunta di malto
Farina di castagne
Farina di ceci e altri legumi

CONSENTITI :Avena e Grano Saraceno

Avena e grano saraceno, il primo un cereale ed il secondo una leguminosa, sono privi di glutine in origine e non comportano alcuna lesione della mucosa intestinale del celiaco né la comparsa di sintomi.

Carne Pesce e Uova

Tutti i tipi di carne, pollame e pesce
Uova
Prosciutto crudo
ATTENZIONE AD : insaccati (würstel, salsiccia, cotechino, zampone, prosciutto cotto, speck, bresaola, coppa, pancetta, mortadella, salame ecc.)
NO ! Carne o pesce impanati (es. cotoletta, bastoncini, hamburger preconfezionati) o infarinati o cucinati in sughi e salse addensate con farina (arrosti, brasati, ossi buchi, ecc.)
Pesce surgelato precotto (es. paella, surimi, ecc.) o pronto da cuocere o da friggere (es. frittura di pesce)
 

SI A LATTE E DERIVATI:

Latte
Yogurt naturale
Panna fresca
Mascarpone
Formaggi freschi e stagionati

NO! Gorgonzola e formaggi erborinati  Yogurt al malto o ai cereali

SI A VERDURA E LEGUMI

Tutti i tipi di verdura fresca, cruda o cotta
Tutti i legumi, freschi e secchi
NO!Misti di verdure (es. minestroni, zuppe ecc.) con farro o orzo  Verdura impanata o infarinata o in pastella

SI A FRUTTA

Tutti i tipi di frutta fresca
Frutta sciroppata
Frutta oleosa con guscio: noci, nocciole, pistacchi, mandorle, arachidi o frutta tostata e caramellata
NO! Frutta disidratata infarinata (es. fichi secchi)

SI A BEVANDE:

Tè, tè deteinato, camomilla, caffè, caffè decaffeinato, tisane
Nettare e succhi di frutta
Bevande gassate e frizzanti (es. cola, aranciata ecc.)
Vino bianco e rosso, spumante, analcolici, bevande alcoliche i
NO! Caffè solubile o surrogati del caffè contenenti orzo o malto
Bevande contenenti malto, orzo, segale (es. orzo solubile e prodotti analoghi)
Birra
Whisky, vodka, gin, cocktail preparati con queste bevande
 

SI A DOLCI:

Torte, biscotti, dolci fatti in casa con farina di riso o di mais, farina di tapioca o di soia, fecola di patate o altre farine senza glutine
Miele, zucchero
Gelati e sorbetti fatti in casa
Cacao purissimo
Budini preparati in casa
Creme, cioccolata, dessert a base di farine prive di glutine
Frittelle preparate con farine prive di glutine

NO! Torte, biscotti, pasticcini o dolciumi del commercio

SI A GRASSI:

Burro, lardo, strutto, olio di oliva, di mais, di girasole, di vinaccioli, d’arachide, di soia
Maionese, sughi e salse preparati in casa
Pepe, zafferano
Passata di pomodoro, pomodori pelati o tritati
Spezie ed erbe aromatiche
Prodotti sott’aceto o sott’olio di oli ben specificati (es. arachide, girasole, oliva ecc.)
NO! Olio di germe di grano

Besciamella

indice di gastroenterologia