Emergenze nel diabete, chetoacidosi

appunti del dott. Claudio Italiano

LA CHETOACIDOSI

Le urgenze_nel_diabete

La chetoacidosi diabetica è l'emergenza endocrina più frequente e si verifica nel diabete tipo I (insulino-dipendente). La mortalità, dovuta alle complicanze, viene riportata nei paesi occidentali intorno al 4%. Segni prognostici negativi sono shock, coma profondo e malattie associate. Nei bambini e nei giovani una complicanza importante, anche se rara, è l'edema cerebrale. Le cause più frequenti sono l'aumento del fabbisogno insulinico per infezioni ed eventi stressanti e la sospensione della terapia insulinica, ma spesso si presenta come prima manife­stazione del diabete tipo I. Lo sviluppo della sintomatologia acuta si verifica in un periodo di tempo variabile che può andare da alcune ore ad alcuni giorni. La complessità del trattamento rende consigliabile il ricovero di questi pazienti in strutture con adeguata esperienza nel trattamento di tale patologia.

 

FISIOPATOLOGIA

La carenza (assoluta o relativa) di insulina e l'ipersecrezione di glucagone causano rispettivamente una ridotta utilizzazione del glucosio a livello dei tessuti insulino-sensibili ed una aumentata glicogenolisi determinando l'iperglicemia. Il ricorso alternativo alla lipolisi, a scopo energetico, fa aumentare la disponibilità di acidi grassi liberi per il fegato, dove vengono convertiti in chetoni (acido (3-idrossibutirrico e acido acetoacetico) provocando una riduzione del pH ematico e una condizio­ne di acidosi ad elevato anion gap. L'iperglicemia e la chetonuria provocano diuresi osmotica con importante disidratazione e perdita di elettroliti.

SINTOMATOLOGIA

Segni e sintomi da iperglicemia cronica

Poliuria, polidipsia, perdita di peso

Segni e sintomi da deplezione di volume.

Lingua e mucose asciutte. Turgore della cute ridotto. Bulbi oculari infossati.Ipotensione ortostatica in presenza di deplezione idrosalina nell'ordine del 10-15%. Shock ipovolemico se disidratazione marcata.

Sintomi da acidosi e deplezione di potassio.

Anoressia, nausea, vomito, dolori addominali, ileo paralitico. Questi sintomi, associati alla leucocitosi (fino a 40.000/mm3), possono miniare un addome acuto che erroneamente può indi­rizzare questi pazienti ai reparti di chirurgia.

Sintomi neurologici.

Alterazione dellostato di coscienza a vari livelli, dall'obnubilamento al sopore fino a perdita di percezione e reattività. Questi sintomi sono dovuti sia allo stato di iperosmolarità sia alle alterazioni del pH a livello del liquor cerebro-spinale. Mancano sia segni di rigidità nucale sia segni neurologici focali, come in genere in tutti i comi metabolici. Disturbi comportamentali (non è raro il ricovero in reparti psichiatrici).

Sintomi da acidosi metabolica.

Respiro compensatorio profondo e frequente (Kussmaul) che si manifesta quando il pH si riduce a circa 7.2. La profondità del respiro è proporzionale all'acidosi. Alito fruttato (acetone).

sintomi della eventuale malattia precipitante.

L'assenza di iperpiressia non preclude necessariamente un'in­fezione in quanto spesso si può assistere ad ipotermia.

Laboratorio ed esami strumentali

glicemia.

In genere i valori sono compresi fra 300 e 800 mg/dl circa. Il monitoraggio della glicemia può essere eseguito al letto del paziente con i moderni apparecchi portatili. Tuttavia è consi­gliabile eseguire la prima determinazione della glicemia in parallelo con il laboratorio per una maggiore sicurezza del risultato e una migliore accuratezza nel calcolo dell'osmolarità plasmatica.

equilibrio acido-base.

Condizione di acidosi metabolica. Bicarbonato < 15 mEq/1 (v.n. 24-26 mEq/1). pH < 7.3 (v.n. 7.4). Il prelievo può essere arterioso o venoso poiché l'unico parametro significativamente diverso è la PO2. Con siringa eparinata prelevare almeno 1 ml di sangue (segnalare al laboratorio i valori della temperatura corporea).

anion gap.

Valori > 20 mEq/1 (v.n. 8-16), indicativi di un'anormalità nel compartimento anionico. Un anion gap >40 mEq/1 è indice di contestuale aumento della lattatemia. In questi casi l'iperlattatemia si risolve con il tratta­mento della chetoacidosi diabetica. Il calcolo dell'anion gap, necessario per un più accurato monito­raggio della terapia  si effettua con la seguente formula:

Anion gap (mEq/1) = Na+- (Cl-+HCO3~)

elettroliti.

Potassio. Condizione di deplezione di potassio con deficit di circa 300-400 mEq. Tuttavia i livelli plasmatici di potassio sono in genere nella norma o lievemente elevati (fra 4 e 5.5 mEq/1). Questo fenomeno può essere spiegato da diversi fattori: a) la disidratazione cellulare, che causa aumento della concentrazione del potassio intracellulare e trasporto passivo attraverso i canali del K+; b) la presenza di forze fra solvente e soluto che fanno perdere potassio attraverso i canali dell'acqua (trascina­mento da parte del solvente, "solvent drag"); c) lo scambio fra ambiente intra ed extracellulare di ioni H+ e K+; d) la carenza di insulina che non permette l'ingresso di potassio all'interno della cellula e favorisce la perdita di potassio incorporato nel glicogeno. Valori di potassiemia intorno a 3 mEq/l sono invece indice di grave deficit di potassio (anche > 800 mEq). L’emolisi, possibile in caso di difficoltà tecniche, da valori di potassiemia falsamente normali o elevati. Sodio. La natriemia è tendenzialmente bassa o nella norma. Lìperglicemia causa spostamento osmotico di acqua dalle cellule ed una riduzione diluizionale della natriemia. Per una stima dei valori di sodio attesi dopo la normalizzazione della glicemia usare la formula seguente:

Na+ corretto (mEq/1) = Na+ + (1.6x (glicemia –100/100))

Cloro. Il dosaggio del doro plasmatico è necessario per il calcolo dell'anion gap e, nella fase tardiva del recupero dell'acidosi, per diagnosticare un'eventuale acidosi ipercloremica. Magnesio. La magnesiemia può essere ridotta, nelle acidosi di lunga durata, per perdita renale e ridistribuzione di magnesio da carenza insulinica. Fosfato. È quasi sempre presente un deficit di fosfato per diuresi osmotica e alterato riassorbimento renale del fosforo. Parallelamente al potassio, la fosfatemia può essere normale o lievemente ridotta per ridistribuzione verso il liquido extracellulare.

OSMOLARITÀ PLASMATICA EFFICACE (TONICITÀ).

Valori in genere compresi fra 310 e 350 mosm/1 (v.n. 280-300). È il parametro omeostatico a cui tende l'organismo e tiene conto solo dei soluti osmoticamente attivi. Si calcola con l'ap­posita formula che permette di individuare il contributo dei singoli determinanti:

Osmolarità efficace (mosm/1) = 2Na++glicemia/18

L’iperglicemia, per valori superiori a 500 mg/dl, limita l'entità dell'aumento dell'osmolarità plasmatica di circa 5% per l'effetto diluizionale sul sodio. L'iperosmolarità plasmatica diventa clinicamente significativa per valori superiori a circa 320 mosm/1.

funzione renale.

Azotemia e creatininemia in genere aumentano per insufficienza pre-renale. Poiché i chetoni interferiscono con i metodi di dosaggio della creatininemia, la funzione renale va valutata più correttamente attraverso i valori dell'azotemia, la quale peraltro è soggetta a importante variabilità biologica negli stati ipercatabolici. L'iperazotemia, pur contribuendo all'aumento dell'osmolarità plasmatica, attraversando liberamente la membrana plasmatica non determina ipertonicità. La funzione renale in genere si normalizza rapidamente con la reidratazione.

Emocromo.

Leucocitosi neutrofila (15.000-40.000/mm3). Non è necessaria­mente dovuta a infezione ma può essere secondaria alla disi­dratazione.

CPK, TRANSAMINASI E AMILASI.

Aumento aspecifico in circa il 30-50% dei pazienti.

Esame Urine.

Corpi chetonici. La valutazione dei corpi chetonici urinari (acido (3-idrossibutirrico e acido acetoacetico) con strisce reat­tive è importante per la diagnosi, ma motivi legati alla metodo­logia utilizzata rendono guesto esame meno utile per il moni­toraggio dell'acidosi. Infatti, il dosaggio dei chetoni urinari si basa sullo sviluppo di viraggi di colore quando l'acido acetoacetico reagisce con il nitroprussiato. L'acido p-idrossibutirrico non reagisce invece con il nitroprussiato e, oltre ad essere presente nel plasma in concentrazioni molto elevate, viene convertito in acido acetoacetico durante la correzione dell'acidosi. Quindi nelle ore che seguono l'inizio della terapia la positività della reazione può risultare ancora elevata senza che ciò significhi un peggioramento dell'acidosi. Pertanto il dosaggio dei chetoni non va usato per monitorare la correzione dell'acidosi. Esame microscopico. Per evidenziare l'eventuale presenza di infezioni urinarie.

ECG.

Possibili aritmie e alterazioni elettrocardiografiche legate al defi­li di potassio. Nella chetoacidosi diabetica le eventuali modifiche dell'Ecg non riflettono necessariamente le concentrazioni plasmatiche di potassio. Infatti il depauperamento del potassio rsracellulare crea un gradiente elettrolitico con il liquido extra-cellulare simile a ciò che si verifica nell'iperpotassiemia. Di con­seguenza si possono registrare alterazioni caratteristiche da iperpotassiemia (onde T "a tenda") anche in presenza di livelli normali o bassi di potassio. È comunque poco utile un singolo ECG ma vanno eseguiti diversi ECG seriati. .Derivazioni: D II per turbe del ritmo; V4, V5, V6 per le altera­zioni del QRS e della ripolarizzazione.

ricerca possibili fonti di infezione.

Rx torace, tampone faringeo etc.

> segue   terapia della chetoacidosi