Le cistiti, eziopatogenesi

 

appunti del dott. Claudio Italiano

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Col termine di cistite si intende un'infiammazione della vescica, confinata alla sola mucosa nelle forme più lievi, estesa e coinvolgente la parete vescicale in tutti i suoi strati nei casi più gravi. In condizioni normali la vescica possiede diversi meccanismi di difesa contro le aggressioni flogistico-infettive, distinti in meccanici, fisico-chimici, biologici ed anatomici. Fattori di difesa meccanica: il più importante è costituito dalla frequenza delle minzioni che garanti­sce una regolare e ritmica espulsione delle urine e, contestualmente, delle colonie batteriche o di altri agenti nocivi in essa contenuti. Fattori di difesa fisico-chimici: l'arrivo continuo dell'urina dal rene ed il suo accumulo in vescica, provocano una diluizione progressiva degli agenti infettanti sfavorevole alla loro replicazione, incremen­tando nello stesso tempo l'attività leucocitaria, più efficace in condizioni di isotonicità. Ruolo importante spetta anche al pH urinario la cui persistenza entro i livelli di acidità, costituisce un valido mezzo di auto sterilizzazione. I fattori di difesa, biologici sono ancora poco conosciuti. È probabile l'esistenza di un'attività fagocitaria delle cellule epiteliali e dei leucociti; è stata anche ipotizzata la produzione di sostanze acide ad azione antibatterica o di elementi che rendono la su­perficie mucosa inadatta alla crescita microbica. Fra i fattori anatomici che contribuiscono alla difesa dalle infezioni vi è la lunghezza dell'uretra nell'uomo che viene a costituire un efficace ostacolo alla risalita endoluminale dei germi ed alla loro penetrazione in vescica. Per contro, la brevità dell'uretra femminile, è una delle cause più importanti della maggiore frequenza di cistiti nelle donne, soprattutto nelle bambine.

Eziopatogenesi

Numerosi sono gli agenti patogeni in grado di pro­vocare flogosi vescicali le quali vengono quindi di volta in volta classificate come batteriche, non bat­teriche e come forme ad etiologia sconosciuta; dal punto di vista clinico, evolutivo ed anatomo-patologico inoltre è appropriata la distinzione in acute e croniche. Per l'insorgenza di una cistite batterica è necessario che un certo numero di germi si localizzino in vescica, ma questa condizione da sola non è quasi mai sufficiente e necessita di fattori generali e so­prattutto locali predisponenti e favorenti l'attecchimento dei germi e la loro riproduzione. I fattori generali agiscono di norma riducendo i poteri di difesa; i più frequenti sono le emopatie,  le malattie infettive, le neoplasie, le carenze vitaminiche, soprattutto di vitamina A, che possono indurre un'ipercheratosi della mucosa vescicale. Anche il diabete mellito veniva considerato fattore predisponente per l'ambiente favorevole alla replicazione dei batteri creato dalla glicosuria. Oggi si ritiene invece che nel diabete le infezioni urinarie decorrono in modo più grave che nel soggetto sa­no, senza però mostrare variazioni significative della loro incidenza. Tra i fattori locali, le neoplasie vescicali, soprattutto le forme maligne, a motivo della necrosi e dello sfaldamento continuo di cellule e frammenti di tessuto neoplastico, creano le premesse per un facile attecchimento dei germi che trovano in questi materiali un ottimo pabulum. I calcoli ed i corpi estranei si dimostrano ugualmente fattori favorenti. La gravidanza, il cistocele e le stenosi uretrali, quest'ultime più frequenti di quanto si creda, vanno considerati come importanti fattori predisponenti nella donna. Anche la patologia flogistico-infettiva della sfera genitale femminile crea le premesse per una conta­minazione vescicale secondaria, rappresentando un inesauribile serbatoio di germi che agevolmente risalgono la breve uretra femminile. Infine ogni tipo di lesione neurologica, congenita o acquisita, che comprometta l'integrità anatomo-funzionale della vescica, costituisce un importante fattore predisponente. I germi possono raggiungere la vescica per varie vie: ascendente, discendente, linfatica, ematogena e per contiguità.  La via ascendente è senza dubbio la principale; i batteri infatti penetrano in vescica risalendo lungo l'uretra, provenendo direttamente dall'esterno o dall'area genitale femminile. Nell’uomo l'infezione vescicale per via ascenden­te è meno frequente, sia per i motivi anatomici so­pra ricordati, che per l'assenza di uno stretto rap­porto di contiguità con aree potenzialmente settiche.

Via discendente

La Via discendente. I germi colonizzano la vescica provenendo dal rene e percorrendo il lume ureterale; si tratta di evenienze estremamente rare, fatta eccezione per la cistite tubercolare, in cui la flogosi vescicale è sempre secondaria ad una propagazione canalicolare del micobatterio unitamente ad una sua diffusione attraverso la rete linfatica intraparietale dell'uretere.
Via linfatica. Connessioni linfatiche tra intestino ed apparato urinario esistono normalmente (circolo enterorenale di Heitz-Bojer); si spiega cosi la frequente comparsa di infezioni vescicali, secondarie ad una patologia dell'apparato digerente accornpagnata di norma a coprostasi, la quale facilita l'ab­norme replicazione dei_batteri ìntestinali ed il loro passaggio nell'apparato urinario.
 Via ematogena. L'importanza di questa via di pe­netrazione è assai controversa: secondo alcuni essa è in causa almeno nel 13-15% dettasi. In teoria, ogni infezione batterica sistemica può comportare un'invasione secondaria della vescica; d'altra parte, anche se raramente, si è potuto osservare nel corso di infezioni di tipo locale (angine, otiti, focolai dentari) la comparsa di cistite puntiforme emorragica, con reperto colturale urinario di Gram-positivi (stafilococco-streptococchi). Comunque questa via di penetrazione è limitata quasi esclusivamente al periodo neonatale.  Propagazione per contiguità: gli agenti infettanti possono facilmente pervenire in vescica da processi suppurativi dei genitali femminili. La grande maggioranza delle cistiti batteriche (cfr batteri) è provocata da germi Gram-negativi, mentre i Gram-positivi sono responsabili solo del 10-15% delle osservazioni; tra questi ultimi il più frequente è lo Stafilococco aureo che proviene da focolai infettivi a distanza; lo Stafilococco epidermidis, abituale saprofita della cute e delle mucose, può acquisire potere patogeno quando i meccanismi di difesa siano particolarmente depressi. Gli Streptococchi sono raramente causa di infezioni urinarie (Streptococco fecale). Sempre tra i Gram-positivi è possibile isolare talvolta gli Enterococchi in coltura pura o, più frequentemente, in associazione con i Gram-negativi. Del tutto eccezionale infine è il riscontro di Pneumococchi nelle urine. Molto più importanti sono i Gram-negativi fra i quali le principali famiglie sono le enterobacteriacee e le pseudomonacee. Agli Enterobatteri appartengono l'Escherìchia coli, la Klebsiella, l'Enterobacter, il Proteus, la Serratia, la Providencia. Della famiglia delle Pseudomonacee il tipo più spesso in causa è lo Pseudomonas aeruginosa o bacillo piocianeo. Esso vive da saprofita nell'acqua e sulla terra; è spesso presente nella flora intestinale, in minor misura sulla cute e le mucose; può raggiun­gere la vescica sia per via ascendente sia dall'intestino. Il suo ruolo è notevolmente aumentato negli ulti­mi anni, tanto da renderlo l'agente etiologico delle più gravi infezioni urinarie soprattutto per la sua no­tevole resistenza agli antibiotici. Tra le cistiti batteriche vanno incluse anche le forme sostenute da Chlamydìa Trachomatis, microrganismo coccoide, gram-negativo. Nelle donne il sito primario dell'infezione da Chlamydia è l'epitelio colonnare della cervice, e successivamente l'uretra e le ghiandole parauretrali. Di qui il microrganismo per via ascendente colonizza facilmente il collo vescicale dove può provocare fa­stidiose e persistenti flogosi.

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