Le cistiti, classificazione

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

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Le cistiti non batteriche rappresentano solo il 10-15% delle cistiti e riconoscono una nutrita serie di cause in taluni casi difficilmente identificabili, tanto più che la superinfezione batterica, sempre possibile se non addirittura favorita in tali condizioni, può concorrere a generare una notevole incertezza.
 

 

Cistiti da parassiti.

Fra le possibili infestazioni vescicali solo quelle da Trichomonas vaginalis e da Schistosoma haematobium presentano una particolare incidenza. La cistite da Trichomonas è comparsa negli ultimi anni con sempre maggiore frequenza, specie nell'uomo, a causa probabilmente di una certa resistenza che il parassita tende a manifestare nei confronti dei farmaci e forse per una maggiore liberalizzazione dei rapporti sessuali a seguito dei quali avviene la trasmissione. Lo Schistosoma haemaobium, assai frequente nei paesi tropicali e subtropicali, è responsabile della Bilharziosi o Schistosomiasi urinaria. Il parassita, per la cui moltiplicazione necessita un ospite intermedio (chiocciola), si trova in acque dolci e può penetrare nell'organismo con relativa facilità attraverso soluzioni di continuo della cute o delle mucose.
 

Cistiti micotiche.

LaCandida albicans,abitualmente saprofita, occasionalmente patogena, può es­sere l'agente eziologico di cistiti che si manifestino di solito in soggetti debilitati o sottoposti a prolungate terapie antibiotiche.
 Cistiti chimiche.
Possono verificarsi in corso di eliminazione urinaria di alcune sostanze quali i derivati dell'anilina che, oltre al loro potere oncogeno, sono in grado di provocare anche stati di iperemia reattiva della mucosa. Tra i farmaci eliminati attraverso l'emuntorio renale, la ciclofosfamide può provocare lesioni chimiche vescicali in una quota del 2-4% dei soggetti trattati. Altri farmaci antiblastici (Thiotepa, Adriamicina, Cisplatino) utilizzati per istillazione nel trattamento o nella profilassi delle neoplasie vescicali, in una certa percentuale di casi sono responsabili di cistiti chimiche.

Cistiti fisiche.

Lesioni da agenti fisici, sotto forma di infiammazioni localizzate o diffuse, si hanno dopo elettrocoagulazione o elettroresezione vescicale di neoplasie, per azione di soluzioni troppo calde e soprattutto dopo esposizioni a radiazioni ionizzan­ti, specie nei soggetti sottoposti a radioterapia per tumori pelvici.

Cistiti ad eziologia sconosciuta.

In un limitato numero di casi è impossibile identificare l'agente eziologico della cistite. Non è improbabile che alcuni virus siano in grado di provocare flogosi vescicale; in particolare alcune forme dì adenovirus (tipo II) sono ritenute responsabili di cistiti acute emorragiche soprattutto in bambini. Il ruolo eziopatogenetico delle forme PPLO nelle flogosi vescicali è tuttora in discussione non avendosi ancora prove sufficienti per una loro responsabilizzazione. La cistite allergica o ad eosinofili è una rara forma di flogosi vescicale, frequente soprattutto nelle donne, per la quale è stata invocata un'eziologia di varia natura: batterica, alimentare, farmacologica, da contatto (pomate o dischetti spermicidi).

Anatomia patologica

Nelle cistiti batteriche la distinzione fra forme acu­te e forme croniche trova il suo supporto nel diver­so reperto anatomo-patologico: nelle forme acute infatti le lesioni interessano quasi esclusivamente la mucosa mentre in quelle croniche coinvolgono gra­dualmente anche la sottomucosa e la muscolare. Nella cistite acuta il collo ed il trigono sono le aree più frequentemente colpite; non raramente il processo infiammatorio si presenta diffuso a tutta la parete. La mucosa è iperemica e possono manifestarsi piccoli stravasi ematici sottomucosi. È sempre presente edema della mucosa, talora di aspetto gigante e pseudoneoplastico (edema bolloso). Col progredire della flogosi la muco­sa perde il suo aspetto vellutato, diviene friabile e disseminata dì numerose piccole ulcerazioni. Raramente, nei casi più gravi, l'infezione può estendersi agli strati profondi della parete, provocando la formazione di piccoli ascessi o addirittura di flemmoni, se la reazione locale non riesce a circoscrivere il processo. Dal punto di vista microscopico sono presenti tutti i segni dell'infiammazione acuta: focolai emorragici, infiltrazione leucocitaria, edema. Cistite cronica. Il quadro istopatologico si esprime con aspetti di tipo regressivo, proliferativo e misto: la mucosa vescicale, ed a lungo andare l'intera parete, sono invase dalle tipiche cellule dell'infiammazione cronica (linfociti, plasmacellule); la proliferazione fibroblastica conduce alla progressiva fibrosi della parete con perdita graduale della sua elasticità. Ciò, oltre a ridurre la capacità funzionale dell'organo, ne compromette fortemente la contrattilità (ritenzione) ed infine determina gravi alterazioni della giunzione uretero-vescicale rendendola sia stenotica (uretere-idronefrosi) che incompetente (reflusso vescico-ureterale).

Cistite da Schistosoma haematobium.

La deposizione delle uova del parassita, in una fase iniziale, causa congestione ed edema della mucosa; successivamente si rendono evidenti anche ulcerazioni e proliferazioni vegetanti di tipo infiammatorio di cui è possibile la degenerazione neoplastica.

Cistite da cause chimiche e fisiche.

I quadri anatomo-patologici delle cistiti acute da cause chimiche e fisiche sono generalmente molto simili. Essi consistono in una congestione della mucosa con emorragie e talora estese ulcerazioni, cui si associano edema diffuso e infiltrazione leucocitaria interstiziale. Anche nelle forme croniche, che si instaurano per il persistere dell'agente flogogeno, le lesioni da agenti fisici e chimici sono molto simili. La mucosa vescicale va incontro ad ulcerazioni irregolari ed è facilmente sanguinante sia per la presenza di aree teleangectasiche più o meno estese, create dalle radia­zioni o dai farmaci, che per la caduta delle escare formatesi in seguito alla necrosi tessutale.

Quadro clinico

II quadro clinico delle cistiti è dominato fondamentalmente dall'associazione dolore-pollachiuria, che si manifesta in modo eclatante negli stadi acuti e nella riacutizzazione delle forme croniche. Più sfumato, talvolta subdolo, è invece il quadro clinico delle cistiti croniche. Nelle cistiti acute il dolore è sempre presente, ha sede ipogastrica, dietro la sinfisi pubica, ed è irradiato alla regione perineale, al retto od all'ultima porzione dell'uretra; è intenso per tutta la durata della minzione, che avviene spesso per sgocciolamento, e può esacerbarsi al termine di essa. L'irradia­zione del dolore in sede lombare, mono-o bilate­ralmente, testimonia la presenza di un reflusso vescico-ureterale occasionale (per edema diffuso del trigono e perdita della competenza da parte della giunzione uretero-vescicale) o segnala la concomitanza di affezioni associate alla cistite (megauretere, idronefrosi, pielonefrite) spesso in stretti rapporti patogenetici con essa. La presenza del dolore lombare costituisce in ogni caso un indiscusso segno di gravita delle cistiti e per ' tale motivo va sempre attentamente ricercato. L'entità della pollachiuria e del tenesmo vescicale è in rapporto diretto con la gravita dello stato flogistico. L'ematuria in forma macroscopica si manifesta in maniera incostante (10-20% dei casi) ed è indice di maggior serietà della sindrome. Dal punto di vista semeiologico il più delle volte è terminale, ma nei casi gravi è totale, talvolta infrenabile, come in alcune forme ulcerative in cui la lesione approfon­dendosi giunge ad interessare un vaso di grosso calibro. Costante è l'ematuria microscopica. La febbre non costituisce un segno caratteristico nel quadro sintomatologico delle cistiti. La sua presenza è quasi sempre espressione di una contaminazione dell'apparato urinario alto oppure è da mettere in rapporto con la patologia primitiva che ha favorito la cistite (ritenzione nei prostatici, calcolosi, ecc.). È per contro abbastanza frequente nei pazienti debilitati. Le condizioni generali del soggetto affetto da ci­stite sono compromesse solo nelle forme molto severe; dì solito si nota solo il disagio per il mancato riposo notturno e per l'impossibilità di una norma­le alimentazione. Le ripercussioni generali, ove presenti, debbono sempre far pensare ad una concomitante pielonefrite. Caratteri peculiari presenta la sintomatologia delle cistiti in età pediatrica, soprattutto a motivo della frequente presenza di un reflusso vescico-uretero-renale, preesistente o indotto dall'infezione, che comporta l'immediato coinvolgimento dell'apparato urinario alto. È pertanto frequentissimo specie nel neonato un interessamento dello stato generale con febbre, diarrea, vomito, calo ponderale, pallore, cianosi, talora convulsioni e meningismo. Durante la minzione il bambino piange e tende ad interrompere il mitto. Nei bambini più, grandi la sintomatologia si avvicina a quellà degli adulti, ma spesso compare un sintomo che manca in questi ultimi: l'enuresi. Quando la cistite si cronicizza, (cistiti croniche), gran parte della sintomatologia descritta si attenua, fino a scomparire in talune circostanze, salvo poi ricomparire in modo eclatante nelle eventuali fasi di riacutizzazione. Sono presenti talvolta manifestazioni di ordine generale  , quali cefalea, brividi, tremori, nausea. Il quadro clinico locale è caratterizzato dalla pollachiuria, legata sia alla persistenza dello stimolo flogogeno, sia alla diminuita capacità cui va incontro il viscere per la progressiva sclerosi della sua struttura contrattile. L'ematuria microscopica è costante; in determinate forme (cistite da raggi, cistite interstiziale) può presentarsi anche in forma macroscopica ed assumere caratteri di estrema gravita. Nell'evoluzione cronica delle cistiti, la vescica, divenuta sclerotica, crea un ostacolo alla progressio­ne dell’urina dagli ureteri con stasi e distensione pielo-ureterale nonché possibilità di reflusso vescico-uretero-renale; in queste condizioni al quadro clinico della cistite cronica si sovrappone quello dell'affezione reno-ureterale sopraggiunta.

Diagnosi

La cistite di solito viene diagnosticata agevolmente sulla base di pochi elementi, soprattutto sintomatologici; tale relativa facilità conduce però assai spesso a diagnosi affrettate e sommarie ed all'esecuzione di terapie unicamente sintomatiche. Al contrario è necessario uno studio completo del paziente, a partire da un'anamnesi meticolosa, tendente soprattutto a mettere in luce l'esistenza di una eventuale patologia urologica associata di cui la cistite può costituire l'unico indizio. L'esame obiettivo deve essere effettuato con scrupolo ed esteso a tutto l'apparato urinario; oltre alle manovre semeiologiche dirette allo studio del rene, dell'uretere e della vescica (globo vescicale), è sempre necessario un esame dei genitali. Nella donna questo rileva con grande frequenza la presenza di flogosi vaginali probabile causa della cistite. L'esame dei genitali nell'uomo è rivolto alla ricerca di eventuali epididimiti in atto o pregresse,  materiale corpuscolato dal meato esterno, stenosi uretrali, patologia prostatica.

Indagini di laboratorio e strumentali

Il primo esame da praticare è quello dette urìne:
generalmente queste si presentano torbide, di odore pungente, ammoniacale, con il pH francamente alcalino; l'esame del sedimento nelle forme batteriche svela frequentemente la presenza di leucociti, flora batterica ed emazie. L'urinocoltura, che segue l'esame standard delle urine in Uno studio ecografico di tutto l'apparato urinario deve essere considerato come l'inizio dell'iter dia­gnostico delle flogosi vescicali. L'esame ultrasonografico permette di evidenziare agevolmente la presenza di qualsiasi causa favo­rente l’eventuale flogosi e consente di procedere all'esecuzione di ulteriori esami. Molto spesso, soprattutto nei casi di infezioni della bassa via escretrice non complicate, è sufficiente l'esecuzione del solo esame ecografico per risolvere il quesito diagnostico. La cistoscopio è controindicata nelle fasi acute della cistite. Può trovare indicazioni nelle forme emorragiche, ma è sempre opportuno praticarla dopo la remissione della sintomatologia.

oppure cfr indice di nefrologia