Il climaterio, la cura

 

appunti del dott. Claudio Italiano

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Clinica del climaterio

Il quadro sintomatologico e ormonale "età climaterica è classicamente basato tre condizioni:

a) irregolarità mestruali, seguite ad un lo momento da amenorrea, associata con una sintomatologia vasomotoria e neuropsichica;

b) mancanza dapprima del progesterone con prevalenza degli estrogeni e successiva riduzione degli estrogeni, con conseguente reazione ipofisaria, in genere ipergonadotropa;

c) tardivi e progressivi processi di involuzione a livello dell'utero, vagina, vulva, mammelle e talora della mucosa vescicale.

Dal punto di vista clinico, la sintomatologia del climaterio è però, come si è detto, quanto mai varia e multiforme e deve essere anche vista in rapporto al tipo psicologico del soggetto, alla reattività dei diversi organi ed apparati e all'atteggiamento di prevalenza ormonale che in ogni soggetto si determina.

Ne conseguono così manifestazioni diverse, che possono dare origine a:
a) una forma vasculopatica-dismetabolica;
b) una forma neuropsichica;
c) una forma distrofico-atrofica;
d) una forma osteoarticolare.

a) Nella forma vasculopatica-dismetabolica, la sintomatologia è rappresentata dapprima da fenomeni vasomotori: vampate di calore, sudorazioni, crisi di tachicardia, cardiopalmo, dolori stenocardici, modificazioni a carico della pressione arteriosa (ipertensione o ipotensione). Questi disturbi sono soprattutto presenti nella fase premenopausale. Successivamente, dopo la menopausa, cresce il rischio per la malattia coronarica, per l'ipertensione e per i quadri dismetabolici aterogeni. Si pensa che la postmenopausa, insieme al fattore età, concorra alla patogenesi della malattia coronarica attraverso tre elementi caratteristici di quest'epoca: deficienza di estrogeni, aumentato tono del simpatico, instabilità emotiva. L'iperlipidemia, caratteristica dell'età climaterica, favorisce un bilancio calorico positivo ed accelera per azione diretta i processi di arteriosclerosi attraverso l'imbibizione di lipidi della parete arteriosa; indirettamente l'iperlipidemia interferisce in modo negativo anche nel metabolismo glucidico. L'aumento del tono simpatico, accele-rando la lipolisi del tessuto adiposo, innalza il livello degli acidi grassi liberi nel siero inducendo un effetto diabetogeno. L'ipertonia del simpatico tende anche a far aumentare la pressione arteriosa. Infine la labilità emozionale e la tendenza alla depressione sono fattori che possono portare all'iperfagia psichica e all'inattività fisica. L'obesità che ne deriva ha pure un effètto diabetogeno, inducendo nei tessuti periferici una resistenza all'insulina. Rientrano in questo gruppo anche alcune manifestazioni allergiche, come ad esempio sindromi asmatiche che insorgono per la prima volta in climaterio, ecc.

b) La forma neuropsichica è caratterizzata da facile irritabilità, instabilità emotiva, modificazioni a carico del carattere, cefalea, emicrania, dolori neuritici e atteggiamenti depressivi e psico-nevrotici. Rare sono invece le manifestazioni epilettiche transitorie della menopausa che, se-condo le vedute più recenti, sarebbero di natura diencefalica e neurovegetativa.

c) La forma con distrofia-atrofia genito-urinaria, ad insorgenza piuttosto tardiva nella fase postmenopausale. origina dalle modificazioni anatomiche descritte ed è rappresentata da algie, bruciori e facili sanguinamenti della mucosa vaginale e vescicale e dalla facile insorgenza di infezioni genitali ed infezioni urinarie.

d) La forma osteo-articolare comprende a sua volta due quadri caratteristici: l'artropatia climaterica ovaropriva, o artralgia menopausica, che colpisce di preferenza le articolazioni del ginocchio, del carpo e del metacarpo. Si discute ancora se queste manifestazioni articolari debbano essere considerate dipendenti dalla cessazione dell'attività ovarica o se invece la menopausa rappresenta soltanto un fattore scatenante L'osteoporosi della menopausa è caratterizzata da una rarefazione ossea, per demineralizzazione conseguente ad iposecrezione di estrogeni. Le ossa più colpite sono le vertebre ed il bacino. Anche l'osteoporosi rappresenta certamente una patologia legata all’età, ma accelerata dalla menopausa. La deficienza degli estrogeni sensibilizza ree al paratormone o deprime la somatotropina, inducendo un difetto nel trasporto del calcio a livello intestinale o renale e di conseguenza un riassorbimento dell'osso.

TERAPIA

Il trattamento della sindrome climaterica ebbe essere individualizzato il più possibile. Alcune pazienti in questo periodo avrebbero bisogno soltanto di essere ascoltate e rassicurate. La sintomatologia da esse lamentata, chiaramente su base psicosomatica, va affrontata e analizzata per contribuire a risolvere conflitti e stati di ansia che, con estrema facilità, fanno sopravvalutare piccoli disturbi ed accentuare la sensibilità nei confronti delle manifestazioni che accompagnano in genere la sindrome menopausale. In questi casi possono dare buoni risultati le benzodiazepine. Nella fase premenopausale, se la situazione è caratterizzata, come spesso accade, da iperestrogenismo assoluto o relativo, è indicata la somministrazione di progestinici.

Esistono poi altre condizioni nelle quali è fuori dubbio l'opportunità di istituire un trattamento specifico; queste condizioni possono essere così sintetizzate:
a) presenza di disturbi di tipo vasomotorio (vampate di calore), di insonnia, di eccessiva sudorazione;
b) presenza di disturbi vaginali ed urinari su base distrofica da carenza di estrogeni (dispareunia, piccole colporragie, leucoxantorrea, disuria, ecc.);
c) castrazione chirurgica in donne ancora mestruate:
d) predisposizione alle coronaropatie od a stati dismetabolici (ipertensione, obesità, diabete clinico e potenziale, ipercolesterolemia, tabagismo);
e) presenza di osteoporosi;
f) turbe neuropsichiche:
g) paura notevole della menopausa e desiderio di continuare ad avere ancora le mestruazioni.
I disturbi vasomotori cedono molto bene al trattamento con estrogeni e nell'ambito di questi si può scegliere fra: gli estrogeni coniugati (0.625-1,25 mg al giorno), l'etinilestradiolo (0,01-0,05 mg al giorno), l'estradiolo-valerianato (2 mg al giorno), il dietilstilbestrolo (0.25-0,50 mg al giorno) tutti per via orale, per cicli di 20-21 giorni. Gli estrogeni coniugati sono meglio tollerati e poiché il problema, somministrando gli estrogeni, è quello di provocare perdite ematiche uterine cicliche con caratteri della normale mestruazione, è opportuno associare all'estrogeno anche un progestinico, secondo la tecnica sequenziale già menzionata più volte. Questo trattamento, se è stato instaurato quando la paziente ha ancora le mestruazioni (anche se irregolarmente), ha come effetto non solo quello di far scomparire i disturbi vasomotori, ma anche di ripristinare una regolarità dei flussi mestruali. L'associazione del progestinico alla terapia estrogena rende meno facile la comparsa di perdite ematiche premestruali o di flussi che si prolungano a stillicidio. Quando nella donna in climaterio si verificano però perdite di sangue di questo tipo è sempre opportuno eseguire un esame della cavità uterina frazionato, con esame istologico. Talora se il dosaggio dell’estrogeno è insufficiente o troppo elevato si possono manifestare perdite ematiche. Per terapia ormonale sostitutiva in menopausa si intende quindi l'assunzione di estrogeni, che non vengono più prodotti in quantità sufficiente dall'ovaio e la cui carenza determina gli effetti di cui si è parlato. Il progesterone o i progestinici, cioè farmaci biologicamente simili al progesterone, vengono aggiunti soltanto per "proteggere l'endometrio" dal rischio di tumore . Durante la premenopausa invece, in caso di irregolarità del ciclo, si possono usare i progestinici da soli, perché in questo periodo c'è ancora una produzione estrogenica mentre in molti cicli manca la produzione di progesterone, in quanto l'ovulazione non avviene più regolarmente. Solitamente i progestinici vengono somministrati per 10-15 giorni al mese, e così facendo si riesce molto spesso ad ottenere una regolarizzazione del ciclo (schema sequenziale). Oppure il progestinico può essere associato tutti i giorni all’estrogeno (schema combinato). Si scoprì in seguito che associando ciclicamente agli estrogeni dei progestinici l'incidenza di tumore dell'endometrio non aumentava. A partire dagli anni 80 la terapia ormonale sostitutiva è stata quindi utilizzata dalle donne in menopausa sempre più diffusamente, anche perché nel frattempo sono stati evidenziati i suoi effetti benefici non solo sui sintomi precoci e intermedi ma anche sui temibili effetti tardivi.

 

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