INFEZIONE DA CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

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Agente eziologico

II cytomegalovirus (CMV) è un virus a DNA che appartiene al gruppo degli herpesvirus e, in quanto tale, sospettato di essere oncogeno. Dopo l'infezione primaria il citomegalovirus (CMV o HHV-5) entra in alcuni tipi di cellule del nostro organismo dentro le quali si replica in modo parassitario e le porta alla morte. Sono sede di infezione primaria multipla le cellule epiteliali, le mucose, i linfonodi (cfr linfoadenopatie). Permane in forma latente per tutta la vita nel sangue periferico, nell'epitelio dei tubuli renali e nell'epitelio delle ghiandole salivari.

Pertanto persiste in forma latente nell'organismo e può riattivarsi quando i sistemi di difesa si indeboli­scono. Appartiene alla stessa famiglia alla quale appartiene il virus dell'herpes labiale e genitale, della varicella, della mononucleosi infettiva (virus di Epstein-Barr).

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Epidemiologia

Nei paesi in via di sviluppo è infetto più del 90% della popolazione, in Europa circa il 50%. Nei gruppi a rischio (AIDS, prostitute, omosessuali), il 90% dei soggetti risulta positivo per la presenza di anticorpi specifici. L'infezione da CMV connatale è l'infezione virale congenita più diffusa. Il fattore di ri­schio principale è rappresentato dall'infezione primaria in gravidanza (che compare circa nel 3% delle donne sieronegative): in questo caso viene infettato 1/3 dei feti, nel 10% circa dei quali si manifesta poi la malattia connatale da CMV. Nel 10% circa delle donne sieropositive si verifica una riattivazione dell'infezione da CMV durante la gravidanza: in questo caso il feto viene infettato più raramente (< 10%) e i neonati so­no generalmente asintomatici (danni a distanza possono però comparire nel 10% dei casi circa).

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In caso di infezione post-natale, la malattia si manifesta prevalentemente nelle seguen­ti situazioni a rischio: riduzione delle difese legata ad affezioni maligne (ad es. leucemie, malattia di Hodgkin, linfomi non-Hodgkin), immunodeficienze acquisite (AIDS congenite (ad es. SCID), immunosoppressione in caso di trapianto d'organo. Ai fini dell'incidenza e della gravità della malattia è rilevante il quadro anticorpale specifico anti-CMV nel donatore e nel ricevente del trapianto: un ricevente sieronegativo da donatore sieropositivo presenta il rischio più elevato di decorso grave della malattia.

Trasmissione

Transplacentare nelle forme connatali.

Tramite goccioline di Flugge e secreti organici nelle forme post-natali; anche mediami trasfusioni di sangue, trapianto d'organo e contagio sessuale.

Incubazione

Non è nota con certezza (3-6 settimane?).

Anatomia patologica

Infiammazione linfo-plasmacellulare interstiziale con presenza di cellule giganti e corpi inclusi virali intranucleari (cellule a «occhio di civetta»).

Clinica

La malattia può coinvolgere vari organi:

•    nel neonato (infezione connatale): nascita prematura, epatite con ittero protratto, epatomegalia e splenomegalia, anemia emolitica, porpora piastrinopenica, ipoacusia, corioretinne ritardo dell'accrescimento, ritardo mentale, ecc.

•    nell'adulto (infezione post-natale):

a)     nel paziente immunocompetente l'infezione decorre in oltre il 90% dei casi ir modo asintomatico, evtl. può comparire un quadro clinico simil-mononucleosi.. con linfoadenopatia o epatite lieve; evtl. astenia per alcune settimane/mesi

b)     nel paziente immunodepresso la malattia decorre in modo più grave:

—    febbre, quadro clinico simil-mononucleosico

—    mialgie, artralgie

—    leucopenia, piastrinopenia

—    retinite (è la manifestazione da CMV più frequente in corso di AIDS): essu­dato a fiocchi di cotone ed emorragie

—    encefalite

—    polmonite interstiziale con elevata mortalità, intorno al 50% dei casi (è se­conda per frequenza in corso di AIDS, ed è la causa principale di polmonite dopo trapianto di midollo osseo allogenico)

—    esofagite, gastrite

—    colite con ulcerazioni (frequente in corso di AIDS)

—    epatite

—    ripresa tardiva dell'ematopoiesi (con pancitopenia) dopo trapianto di midollo osseo allogenico.

Laboratorio

Spesso leucopenia con linfocitosi relativa e linfociti atipici; evtl. piastrinopenia.

Diagnosi differenziale

Epatite e polmonite da altra causa, infezione da HIV.

Diagnosi

1.     clinica, valutazione oculistica (esame del fundus)

2.     diagnostica prenatale dell'interessamento fetale in caso di infezione durante la gra­vidanza:

 —    ecografia fetale

—    evtl. valutazione del liquido amniotico e del sangue del cordone ombelicale per la ricerca di anticorpi IgM e del DNA virale

3.     diagnostica neonatale: dimostrazione degli anticorpi IgM e del virus nelle urine e nel secreto faringeo

4.     diagnostica dell'infezione post-natale:

—    dimostrazione del virus, dell'antigene pp65 e del DNA virale in urine, sangue, liquido di lavaggio broncoalveolare, materiale bioptico: dimostrazione dell'infe­zione attiva da CMV nel paziente immunodepresso

—    dimostrazione degli anticorpi specifici:

•    infezione primaria: sieroconversione (comparsa di anticorpi IgG anti-CMV) e dimostrazione di anticorpi IgM anti-CMV

•    infezione persistente: gli anticorpi IgG anti-CMV sono i marcatori della diffu­sione dell'infezione nella popolazione

•    riattivazione: nei soggetti immunocompetenti si osserva spesso un aumento del titolo degli anticorpi IgG ed evtl. la ricomparsa di anticorpi IgM; in caso di immunodepressione conclamata l'incremento degli anticorpi può mancare, e pertanto la diagnosi non può essere posta mediante tecniche sierologiche.

Istologia

Su materiale bioptico: inclusioni virali nelle cellule giganti infettate.

Terapia

•    nei pazienti immunocompetenti, anche se sintomatici, non è abitualmente necessario alcun trattamento

•    nelle donne gravide sieronegative somministrazione post-esposizione di immunoglo-buline anti-CMV

•    nei pazienti immunodepressi con malattia: ganciclovir (mielotossico) e immunoglobu-line anti-CMV. Nei pazienti con AIDS è indicato anche il foscarnet, per il suo effet­to antiretrovirale; farmaco di seconda scelta: cidofovir (nefrotossico). Nei pazienti con AIDS, profilassi delle recidive con ganciclovir.