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Cocaina

appunti del dott. Claudio Italiano           

Origine e storia: E’ un alcaloide estraibile delle foglie di Eritroxylon Coca. Isolata per la prima volta nel 1880 come anestetico per le operazioni sull’occhio, usata in seguito negli interventi sul naso, sulla gola e sui denti avendo proprietà di vasocostrittore e perciò riducendo le emorragie. In genere è usata come cloridrato di cocaina. La forma free-base è inalata o sniffata, mentre l’uso e.v. è meno frequente. Utilizzata in USA da 20-30 milioni di persone, giornalmente da 800.000, è conosciuta dalla notte dei tempi: in teschi Incas è stata ritrovata cocaina la quale rimane anche 150 ore nei tessuti umani.

 Effetti della cocaina: blocca il reuptake delle catecolamine con effetti di potenziamento della trasmissione nervosa. Effetti negativi: convulsioni, psicosi, arresto cardiaco effetto down. Problema della dipendenza psicologica.

 Gli Incas credevano che masticando le foglie di coca l’anima si potesse trasferire da un corpo all’altro e per questo mettevano foglie tra i denti del morto. Freud ha introdotto la cultura della cocaina in Europa, utilizzandola come antidepressivo, ma la cocaina veniva impiegata anche come farmaco per la diarrea, la sifilide ecc. Lo scrittore Stevenson, che probabilmente la usava, scrisse dott. Jackill e Mr Hyde; Joyce invece scrisse l’Ulisses, dove in alcune pagine del libro, per effetto della droga, esistono periodi sconnessi senza sintassi o grammatica. Negli USA nel 1886 era contenuta fino a 60mg /bicchiere nella bibita alla cola! Nel 1914, però, a seguito di gravi intossicazioni fu eliminata ed attualmente esistono nelle preparazioni di bibita XCola solo gli estratti delle foglie di coca ma senza cocaina. Negli anni 60 c’è stato un altro boomer si è passati al "crack", così detto per gli scoppiettii che si odono mentre si fuma nelle pipe, sotto forma di cristalli di cocaina solida mischiata con idrossido di sodio o NaOH, talora con NaHCO3, bicarbonato di sodio, o ammoniaca ed acqua ad assorbimentoo rapido.

Chimica: è una benzoilmetilecgonina, l’ecgonina è una base ammino alcolica molto simile alla atropina, l’ammino alcool dell’atropina. La cocaina è quindi un estere dell’acido benzoico contenente una base azotata.

Preparazione: grossi quantitativi di foglie, di cm 5 all’1% di cocaina, vengono buttate in barili o in buche nel terreno a macerare, mescolate al cherosene o altri solventi, per farne una specie di pasta polposa che viene trattata con acido cloridrico per eliminare le impurità ed altre sostanze chimiche superflue. Quando il processo è finito si ha il cloridrato di cocaina sotto forma di polvere cristallina, bianca ed inodora che raggiunge un grado di purezza fino al 90-100%; un altro solvente usato è il benzene che però causa leucemia e cancro nel cocainomane!!

Assorbimento: si può fumare anche la pasta di coca; i tossicodipendenti fanno uso di cloridrato di cocaina pura che inalano, "sniffano" in striscette tirando la polvere con cannucce, in ciascuna narice a dosaggi di 20-50 mg. La purezza della cocaina di strada varia tra il 10% e il 50 % essendo impiegate sostanze adulteranti di taglio: lattosio, mannite, procaina, lidocaina, glucosio, caffeina, talco, chinino e la morfina stessa. L’emivita è di 40-45 minuti (emivita = tempo di dimezzamento della sostanze nel sangue), la biodisponibilità è bassa, l’assorbimento è lento, la cocaina da un rush, una specie di orgasmo che investe tutto il corpo, per cui il tox la assume per inalazione o endovena, chiaramente non per os allo scopo di avere un flash di piacere intenso; la stessa visione della neve di New York è stimolo che richiama nella mente del cocainoma l’idea della cocaina (memoria associativa - fenomeno della plasticità neuronale); la cocaina riscaldata in cristalli che si ottengono per estrazione in idrossido di sodio o NaOH, detti "rock", se fumati danno il caratteristico rumore "crack", miscela di ammoniaca e soluzione acquosa di cocaina cloridrato, soluzione che libera nel letto polmonare grandi quantità di coca, con aumento notevole del picco ematico che si fuma nelle pipe, sotto forma di cristalli, con concentrazioni che varia dal 20 al 30%, nel cervello fino a 20 volte maggiore rispetto al sangue; i dosaggi vanno da 20 mg a 50 mg, per il crack fino a 250 mg!

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Fenomeno della Dipendenza: La cocaina dà dipendenza di tipo psicologica che si manifesta nell’incapacità a provare piacere (concetto dell’anedonìa), esiste una ragione perchè la cocaina evoca la produzione di dopamina dai centri della percezione del piacere (nucleo ventromediale del mesencefalo) che rappresenta la parte meno nobile del cervello ma certamente importantissima per la conservazione del piacere dove hanno sede i centri del sesso e dell’alimentazione. Sostanza d’abuso è quella che provoca drug - seeking behaviour, cioè l’atto ossessivo-complulsivo della ricerca di droga in quanto dal nucleo ventromediale del mesencefalo vi sono proiezioni nei centri motori e, perciò, una memoria motoria associativa: l’animale cioè ritorna con movimento alla sostanza, dopo che ha appreso come procurarsi il piacere; la droga si caratterizza come sostanza di rinforzo positivo.

Sistema corticomesolimbico, nucleo accumbensSistema cortico-meso-limbico: esiste un sistema nervoso nel nostro cervello che ci fa 1) provare il piacere e 2) ritornare al piacere con un messaggio motorio: es classico il bambino sente il seno della madre e ritorna ad attaccarsi al seno. La cocaina, in questo senso, è il più potente farmaco per stimolare questo sistema; inoltre la sua assunzione determina euforia e benessere, tuttavia si associa anche ad una spiacevole azione disforica ed ansiogenetica. Il tox capisce che la cocaina non è stata sufficiente e che prova ansia e disforia per questa ragione ed, allora, torna a tirare cocaina nell’intento di vincere la disforìa. 3), la consapevolezza dell’aumento della performance del fisico ed indubbiamente sessuale se non altro la prima volta che la si assume, e ritornando la risoluzione della sindrome di astinenza. I soggetti depressi, anedonici, se prendono la cocaina e provano piacere diventano, perciò, facilmente cocainomani.

Questo sistema si attiva se si assume cocaina e si prova piacere perchè si libera dopamina ma si attivano messaggi motori per cui si ritorna al piacere. Come può accadere ciò?

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Si è visto che la cocaina blocca il reuptake della dopamina nel vallo sinaptico per cui poichè la dopamina è responsabile della neurotrasmissione del piacere a livello postsinaptico e viene inibito così il sito trasportatore del sistema di ricaptazione (reuptake) il cui compito è quello di modulare la concentrazione di dopamina nel vallo sinaptico. La cocaina, infatti, interagisce col sistema di trasporto, responsabile del reuptake della DA e lo blocca però lo può fare anche con la Noraepinefrina o NE (noradrenalina) e la 5HT (leggi cinque idrossitriptamina o serotonina) anche se ha maggiore affinità (cioè capacità a legarsi) con il sito di reuptake della dopamina; tuttavia se blocca la ricaptazione della NE prevale l’azione periferica di vasocostrizione mediata appunto dalla noradrenalina con possibilità di morte per infarto del miocardio e spasmo delle coronarie; col blocco di ricaptazione della serotonina avremo una stimolazione delle cellule piramidali della corteccia cerebrale quelle cioè deputate alla trasformazione delle sensazioni in percezioni; la loro attivazione mi dà ad es. la visione reale e concreta ma una iperstimolazione (es. sotto influsso di ecstasy) mi darà sensazioni strane del tipo da LSD, con aumento della sfera percettiva e perciò illusioni ed allucinazioni, la schizofrenia paranoidea; per stimolo con aumento della DA, avrò il piacere intenso.

I recettori del piacere D1 e D2, che regola il reuptake, cioè il riassorbimento. Se lo si blocca continua la trasmissione del piacere, vedi farmaci come la levosulpiride per la depressione.Meccanismo farmacologico: I recettori su cui si fissa la DA sono di 5 tipi, suddivisi a sua volta in sottogruppi; a noi per quanto concerne l’azione della cocaina interessano quelli D1 e D2, in quanto dopo stimolazione dell’area ventrale del tegmento mesencefalico si hanno due proiezioni nervose verso il nucleo accumbens (messaggio motorio) su recettori di tipo D1 che causano aumento dell’AMPciclico e danno effetto disforico, cioè la tristezza irritabile del cocainomane e D2 con riduzione dell’AMPciclico ( 2 messaggero ); per cui dopo stimolo con la cocaina nei primi 10 minuti avremo euforia per rilascio di dopamina con i D2, poi ansia e disforia per stimolazione dei recettori dopaminergici D1; il cocainomane invece pensa che gli effetti euforizzanti siano svaniti e torna a riassumere cocaina; per cui un individuo che fa crack farà l’abbuffata di cocaina ed andrà in depressione (CRASH); il fenomeno della tolleranza esiste anche per la cocaina per cui il tox avrà necessità di aumentare le dosi, anche un grammo/die, però più ne tira e più è la disforia; i recettori D2 sono infatti accoppiati ad una proteina G inibitoria e la trasduzione del messaggio dopo interazione con la DA sarà un’azione di riduzione dei livelli di secondo messaggero o AMP ciclico, con significato inibitorio. La stimolazione di D1, invece, causerà disforia perchè l’AMPciclico aumenta e si forma dinorfina, quindi la DA causa stimolazione del recettore D1 e produrrà dinorfina, questa agisce su un altro recettore kappa e determina disforia. Alla sospensione della cocaina, perciò, il piacere mediato dal recettore D2 svanisce e quindi anche l’euforia ma rimane solo la disforia e l’ansia ed il soggetto diventa anedonico (cioè non prova piacere), depresso e perduto. Allora compare il craving, cioè la necessità ossessiva e compulsiva di tornare alla droga.

Effetto:disforia

Effetto:piacere e poi calo

Effetti dell’abuso: Quindi abbiamo 3 fasi del drogaggio: 1) fase che si caratterizza per il il craving in quanto la stimolazione di D1 del nucleo accumbens genera disforia tramite la dinorfina ed il soggetto torna ossessivamente e compulsivamente alla cocaina sperando di ottenere la riduzione della disforia; 2) quindi alla fase del "CRASH",dopo 9 ore e 4 gg dalla ripetuta assunzione di cocaina si passa alla fase del crash, perchè si esauriscono le scorte di DA, e compare fatica, facile esauribilità rispetto alla fatica; 3) fase in cui il soggetto va a dormire e quando si risveglia avrà la fame ma non il craving; tuttavia dopo il crash si ha un periodo dell’astinenza ed il soggetto diventa anedonico ed avrà dopo 1/10 settimane anedonia e craving feroce; se il soggetto supera le 10 settimane rientra nella fase 3 e si ha risoluzione del tono dell’umore ed allontanamento dalla cocaina a patto che non nevici, altrimenti il soggetto avrà relapse (ricaduta) e ritornerà all’abuso di coca;

Aspetti psichiatrici e sul soma: Il soggetto cocainomane può sviluppare deliri di grandezza, di riferimento e tematiche di persecuzione; il soggetto è impaurito e fuma crack e pensa di usare sostanze che egli sa bene hanno effetto sedativo: alcool ed eroina e si fa le speed-ball o palla veloce, cioè eroina+cocaina insieme, ma qui va incontro a doppia intossicazione.

La cocaina può fare sviluppare una schizofrenia paranoidea e questo è un pericolo da scongiurare; ci sono cioè illusioni: microzoopsie, cioè il soggetto vede piccoli animaletti, le cimici cocainiche, forse dovute alla vasocostrizione e si taglia le carni con oggetti appuntiti; c’è vasocostrizione ed infarto del miocardio, ipertensione con apoplessia, aritmie cardiache e costrizione dei vasi con perforazione del setto nasale e riduzione della soglia delle convulsioni con rischio di attacchi epilettici; sulla sfera sessuale compare impotenza ed iperprolattinemia e ginecomastia.

Problemi in gravidanza: in USA dal 6 al 45% dei neonati vengono esposti alla cocaina, i crack’s babies, esposti al fumo passivo ma anche dopo il concepimento la cocaina si fissa allo spermatozoo e resta nello zigote determinando vasocostrizione: ne deriva scarso scambio metabolico tra madre e feto, feto ipossico, possibile distacco placentare, ipoglicemia del feto, feto di basso peso, microcefalia, disturbi di mielinizzazione, quindi rischio per il bambino che da grande sarà irritabile, con convulsioni ed a rischio di morte improvvisa per emorragia cerebrale subaracnoidea: in età scolare sarà disadattato, avrà una sindrome da deficit dell’attenzione ed iperattività. Oggi i crack’s babies si trattano col Prozac, fluoxetina cloridrato.

Terapia

Obiettivi:1) bloccare l’azione della cocaina--> mission impossible, perchè allo stato attuale delle ns conoscenze non esiste un farmaco antagonista della cocaina;

2) potenziare gli effetti avversativi, come l’antabuse per l’etanolo;

3) cercare di risolvere la dipendenza psicologica da 1 a 10 settimane dopo il crash, e risolvere l’anedonia;

si può fare con un antidepressivo a base di DESIMIPRAMINA a dosaggi tra 10 e 75 mg/die in 3 somministrazioni, NORTIMIL CPR 25 mg, perchè riduce il craving dopaminimimetico;

Bromocriptina, parlodel, che aumenta la L dopa, come nel Morbo di Parkinson, però può causare un aumento della dipendenza psicologica, perchè gli effetti farmacologici che danno un aumento della liberazione di dopamina ricalcano sostanzialmente quelli della cocaina!

4) Impiego di agonisti parziali,più o meno potenza ma effetto totale ridotto, farmaci cioè che possono avere ora azione agonista, cioè dare l’effetto dell’aumento della dopamina, quando siamo nella fase della anedonia, con aumento del tono dell’umore e, viceversa, di quasi di antagonista quando il soggetto assume cocaina, modulando l’effetto della sostanza, tramite l’azione farmacologica; essi sono il PRECLAMOLO, SDZ208911, la TERGURIDE, SDZ 208912.

5) Anticorpi che diretti contro la molecola della cocaina o benzoilecgonica, stacchino l’acido benzoico dalla molecola, come avviene per quelli contro la digossina nell’intossicazione da digitalici;

6) La terapia psicologica di supporto che può risultare utile.

 

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