La Colangio RMN

UN COLICA ADDOMINALE CON IPERTRANSAMINASEMIA E LIEVE AMILASEMIA.

a cura del dott. Claudio Italiano

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Un paziente di 55 anni si ricovera per coliche addominali ricorrenti; alle indagini di laboratorio eseguite emerge:

AST ALT : incrementate di 4 volte (cfr approccio al paziente gastroenterologico)

Emocromo: ai limiti, non leucocitosi neutrofila

F.A. x 2

Amilasemia 107 (cfr pancreatite acuta)

Marcatori epatitici: negativi

Bilirubina totale 1.03, diretta 0.37

eco addome superiore: si evidenzia steatosi epatica, colecisti con pareti ispessite, non si evidenziano calcoli, pancreas ai limiti.

 

 

Il paziente è posto in nutrizione parenterale totale, trattato con inibitori di pompa e farmaci  antispastici con discreto benessere. Tuttavia alla ripresa di un'alimentazione leggera, riprendono delle coliche molto severe. Non compare mai ittero, nè si ha rialzo dell'amilasemia. Nel frattempo esegue anche una TAC ADDOME che non aggiunge altri elementi di rilievo al quadro clinico. Si concorda, in equipe, pertanto di completare le indagini strumentali con l'esecuzione di una colangio RMN. E sarà quest'ultimo esame a fare chiarezza sul caso clinico: in realtà la colecisti che all'ecografia sembrava nei limiti della norma, è alla colangioRMN ripiena di microcalcoli e di fanghiglia biliare.
COLANGIO RMN: taglio sul fegato

COLANGIO RMN: scansione condotta sul fegato

Colangio RMN: via biliare nei limiti

Colangio RMN: via biliare nei limiti

Il paziente venne, dunque, operato di colecistectomia con risoluzione della sua sindrome dispeptica.  Questa è una colangio RMN dello stesso paziente, che documenta la via biliare principale completamente libera, senza evidenza di calcoli. Questa tecnica rispetto alla ERCP, cioè alla pancreatografia retograda perendoscopica, non è invasiva.

Il fegato suddiviso in segmenti per consentire una più agevole suddivisione.

La TC addome non aggiunge nulla di più per porre diagnosi di calcolosi della colecisti, nè documenta un'ostruzione delle Vie biliari.

Risonanza Magnetica

La risonanza magnetica è una tecnica di diagnostica per immagini relativamente recente, utilizzata a partire dagli inizi degli anni ’80. Nata come metodica spettrometrica utilizzata dai biochimici, vent’anni fa è stata applicata in campo diagnostico, prevalentemente nel settore neurologico, per indagare sulle patologie dell’encefalo e del midollo spinale; in seguito la sua applicazione si è estesa a tutte le sedi anatomiche e alle diverse patologie.
Schema di suddivisione del fegato in segmenti

Schema di suddivisione del fegato in segmenti


E’ una tecnica multiplanare, che acquisisce direttamente le immagini in tre dimensioni e che sfrutta processi biochimici. La ricostruzione delle immagini è in funzione del legame biochimico delle molecole, basandosi sulla struttura della materia. Questo comporta un’altissima risoluzione di contrasto delle immagini, che consente di cogliere formazioni anatomiche strutturalmente diverse, ad esempio il muscolo e il tendine, la cartilagine e l’osso. In questo modo diventa possibile rappresentare strutture completamente diverse sulla stessa immagine, contrariamente a quanto avviene con la TAC. E’ uno strumento non invasivo, né dal punto di vista dell’energia che utilizza, poiché non si avvale di radiazioni, né dal punto di vista dell’esecuzione dell’esame, poiché anche in caso di ricorso alla somministrazione del mezzo di contrasto questo ha un potere allergizzante molto basso e sicuramente inferiore a quello utilizzato con la TAC.
Il ‘discomfort’ del paziente è solo legato alla durata dell’esame (circa mezz’ora) che necessita della immobilità, e alla geometria delle apparecchiature, che sono imponenti e possono creare problemi di adattamento ai soggetti claustrofobici. La risonanza magnetica viene utilizzata in moltissimi campi: in ambito neurologico, neurochirurgico, traumatologico, oncologico, ortopedico, cardiologico, gastroenterologico. Questo esame è più utile della TAC nella patologia muscolo-scheletrica e in ambito neurologico, per lo studio dell’encefalo e del midollo spinale. In altri ambiti clinici, come nel caso dell’epatologia ,la RM è da considerare complementare alla TAC. Le uniche controindicazioni sono relative ai pazienti portatori di pacemaker o di clips vascolari cerebrali.

RMN ADDOME: colecisti ripiena di fanghiglia biliare

RMN ADDOME: colecisti ripiena di fanghiglia biliare

Recenti sviluppi e prospettive future

Le macchine utilizzate per la risonanza magnetica hanno subito negli ultimi anni un rapido sviluppo, che ha consentito l’allargamento del campo di applicazione della metodica diagnostica.
L’utilizzo della RM per patologie cardiologiche e gastroenterologiche, ad esempio, è reso possibile solo dalle apparecchiature più recenti e ad alto campo magnetico, che consentono di eseguire esami completi in tempi significativamente ridotti, con sequenze di immagine ottenibili con tecnica ‘a respiro sospeso’, che supera il problema dei movimenti involontari, quali sono ad esempio la peristalsi intestinale, il battito cardiaco o la stessa attività respiratoria, aprendo così nuovi orizzonti di applicazione clinica a organi e apparati prima difficilmente studiabili.  La risonanza magnetica oggi trova così applicazione alternativa a esami più invasivi. Lo studio delle vie biliari, ad esempio, oggi si affronta con la colangio-RM in via del tutto non invasiva in sostituzione, in fase diagnostica, degli studi endoscopici, più aggressivi e meno tollerati dai pazienti.

Questa è un'immagine dello stesso paziente ottenuta tramite la RMN presso il P.O. di Taormina, ASL 5 Messina; come si può vedere si vede una colecisti che si colora di bianco sulla sinistra della foto, ripiena di fanghiglia biliare.

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